Камертоны в современной аудиологии: дань традиции или дополнительные возможности диагностики?

Стремительное развитие технологий диктует свои правила. Специалистам различных сфер, в том числе и медикам, приходится осваивать сложные технические инструменты диагностики и лечения, чтобы идти в ногу со временем. Но всегда ли новое требует отказа от старого? Скромные на вид инструменты — камертоны, или источники чистого тона, в свое время способствовали развитию отиатрии и формированию клинической аудиологии. Постепенно они уступили место аудиометрам и импедансометрам. Однако и в наши дни камертоны могут быть полезны врачу сурдологу, расширяя возможности диагностики пациентов и давая ответы на сложные вопросы. Нет противоречивых результатов камертональных проб, есть недообследование пациента. В этом номере предлагаем вашему вниманию отрывок из книги врача сурдолога Лии Торопчиной «Камертоны в современной клинической аудиологии», вышедшей в 2025 году.

Проведение звуков через плотные ткани тела и связанные с этим процессом физиологические явления интересовали ученых со времен античности. Для изучения костно-­тканевой проводимости использовались средства и методы, доступные в каждую конкретную эпоху: сначала металлические стержни и вилки из столовых наборов, затем камертоны и аудиометры с костными датчиками.

Многие оториноларингологи, сурдологи и отохирурги в нашей стране регулярно используют камертональные тесты в своей практике. Однако часть врачей считает эти тесты устаревшими, непоследовательными, ненадежными, дающими противоречивые результаты. В современной аудиологии бытует мнение, что камертональные пробы нужны только для быстрой, «грубой», «неформальной», «прикроватной» проверки слуха. Камертональное исследование используется в редуцированной форме, если используется вообще. Задаются вопросы, насколько современны камертональные пробы, нужны ли они вообще, что нового может быть в этой «исторической» области аудиологии. В результате искусство владения камертоном осваивается врачами плохо.

По словам P. J. Doyle и соавт. (1984), есть две группы врачей, которые критически относятся к камертону: те, кто им никогда не пользовался, и те, кто не знает, как им пользоваться. Есть и третья группа врачей — те, кто не знает, когда им пользоваться, хотя при определенных клинических состояниях помощь камертона неоценима.

Внедрение в клиническую практику камертональных проб, по сути дела, определило развитие аудиологии как отдельной специальности. На протяжении целого столетия — эры камертонов — разрабатывались и использовались различные модификации камертонов, методы их активации, прилагались усилия по достижению стандартизации. Все эти труды стали постепенно забываться, когда наступила эра аудиометров и импедансометров. Аудиометр заменил камертон при оценке степени снижения слуха и определении вида тугоухости. Однако, несмотря на кажущуюся архаичность, исследование слуха с помощью камертонов является неоценимым средством диагностики и позволяет получать значительно больше сведений о состоянии слухового анализатора, чем тональная пороговая аудиометрия (ТПА).

При помощи всего лишь двух камертонов (С128 и С2048) можно провести дифференциальную диагностику между нарушением звукопроведения и звуковосприятия, выявить малейшую асимметрию между правой и левой половинами черепа, дифференцировать кохлеарную и ретрокохлеарную формы сенсоневральной тугоухости, оценить динамику патологического процесса и выявить формы кондуктивной тугоухости, которые не коррелируют с отоскопической картиной и данными других аудиологических методов исследования слуха.

Современные врачи должны уметь использовать камертональные пробы и понимать их возможности в дифференциальной диагностике заболеваний уха. Правильное использование камертонов — это не дань традиции, а существенное расширение современных диагностических возможностей.

От момента изобретения камертона до начала его использования в медицине прошло около 150 лет. История камертонов, как и история многих великих открытий, показывает, что идеи и факты могут десятилетиями существовать на периферии господствующей теории и рассматриваться как курьез или исключение. А когда они приобретают популярность, становится малопонятным, почему на них не обращали внимания.

Советский биолог и философ Александр Александрович Любищев (1890–1972) писал: «Прошлое науки — не кладбище с надгробными плитами над навеки похороненными идеями, а собрание недостроенных архитектурных ансамблей, многие из которых не были закончены не из-за несовершенства замысла, а из-за технической и экономической несвоевременности и невостребованности». Другой вариант этого высказывания: «…собрание недостроенных архитектурных ансамблей, прерванных или по дерзости замысла, или по недостатку средств».
Некоторые камертональные тесты можно воспроизвести с помощью костного телефона аудиометра. Но все ли возможности камертона удалось скопировать? Почему встречаются противоречивые результаты камертональных тестов, и противоречивы ли они вообще?

Потребовалась критическая переоценка камертональных проб, стали объяснимы якобы противоречивые результаты, иногда встречающиеся в практике.

Приведем клинический случай из собственной практики. Пациентка В., 43 года, врач-педиатр по профессии, внезапно, утром, после пробуждения, отметила снижение слуха, шум в правом ухе, неустойчивость; этот же день была обследована сурдологом. При осмотре ЛОР‑органы без видимой патологии. ТПА — правосторонняя сенсоневральная тугоухость 3 степени. Тимпанограммы — тип А оба уха, исплатеральные акустические рефлексы справа не зарегистрированы на всех частотах, слева зарегистрированы. Данные анамнеза, осмотра и аудиологического обследования указывали вроде бы на внезапную сенсоневральную тугоухость. Однако проба Вебера давала четкую латерализацию вправо, что показалось, на первый взгляд, противоречивым. При более подробном сборе анамнеза выяснилось, что пациентка также отмечала с утра некоторое онемение затылочной части головы, заушной области справа, но не сочла необходимым сообщить об этом.

Однако это оказался симптом Хитсельбергера — признак сдавления лицевого нерва. В тот же день были проведены МРТ головного мозга и лечение дексаметазоном в дозе 24 мг в 200 мл физиологического раствора внутривенно капельно. На МРТ была выявлена опухоль мосто-­мозжечкового угла диаметром 27 мм. Ощущение онемения в голове и заушной области прошло после первой капельницы дексаметазона, однако небольшое онемение в области лица справа осталось, поэтому пациентка самостоятельно решила получить еще две капельницы с дексаметазоном в дозе 20 и 16 мг. Пациентка была консультирована нейрохирургом, рекомендован гамма-нож. Повторно обратилась к сурдологу через 7 дней от момента постановки диагноза, так как почувствовала не только исчезновение давления, но и улучшение слуха после трех капельниц дексаметазона.

При осмотре ЛОР‑органы без видимой патологии, тимпанограммы — тип А оба уха, испилатеральный рефлекс справа появился на 500 Гц. ТПА — минимальная сенсоневральная тугоухость справа. Проба Вебера — все также четкая латерализация вправо. Вероятно, получение дексаметазона сняло отек в области мосто-­мозжечкового угла справа, и давление на невральные структуры уменьшилось. Это случай в первую очередь наглядно демонстрирует важность проведения пробы Вебера. Также следует помнить, что в ряде случаев дебют невриномы может произойти внезапно, и диагноз может быть легко спутан с внезапной кохлео-­вестибулярной дисфункцией сосудистой этиологии, если не провести камертональную пробу Вебера. Опухоли мосто-­мозжечкового угла могут расти до определенного момента бессимптомно, но при пробе Вебера будут вести себя как «плотное инородное тело». Этот случай наглядно демонстрирует, что проба Вебера очень чувствительная к любой асимметрии в черепе, и нет противоречивых камертональных проб (физика не может быть противоречивой), а есть недообследование пациента.

Говорят, что ординатор отделения оториноларингологии освежает в памяти камертональные тесты только перед сдачей экзаменов; пожилой отоларинголог останавливается на этих тестах в основном потому, что они являются приятным напоминанием о прошлом, а между ними есть большая группа врачей, которая вообще не использует камертональные тесты в практике. И всё же часто первый вопрос, который задают коллеги на различных форумах и в интернет-­чатах: «Что показал тест с камертоном?»

Несмотря на то, что у сурдологов сегодня есть чрезвычайно точные количественные тестовые приборы, простые тесты с камертоном по-прежнему являются превосходными клиническими инструментами и должны быть частью каждого комплексного аудиологического обследования пациента.

Скромные на вид инструменты — камертоны, источники чистого тона — являются высшим достижением многих веков новаторства, развития, изобретений, открытий и усовершенствований. Аудиология пока не создала эквивалента камертонам.