Судьбоносная генетика для ребенка, семьи и родни

Появление в семье ребенка с любой болезнью вызывает два вопроса у родителей: за что мне это, и что с этим делать. Генетические исследования позволяют порой ответить на оба эти Мария Лалаянц сурдолог-оториноларинголог, к. м. н. ОСП Российская детская клиническая больница ФГАОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава РФ, кафедра сурдологии ФГБОУ ДПО РМАНПО

Мы не выбираем свою генетику, а выбирая партнера, в большинстве случаев не знаем о его/ее генетике. Поэтому ответ на первый вопрос: ни за что — так сложились гены.
А вот ответить на второй вопрос позволяют результаты генетического исследования, ведь, выявив причину заболевания, можно прогнозировать его течение и выбирать методы лечения и реабилитации, а порой и повлиять на жизнь родственников.

Подтверждение тому — истории двух семей, в которых генетическое обследование пациента с тугоухостью повлияло не только на него самого, но и на судьбу его близких.

История 1 — Абдулла и Аиша

Абдулла родился доношенным, без особенностей в родах, третьим ребенком в семье. Аудиологический скрининг прошел. Старшие брат и сестра — нормально слышащие. Ничто не предрасполагало к тугоухости у ребенка. Однако мама, уже будучи беременной, узнала о наличии тугоухости у двухлетней четвероюродной сестры своих детей Аишы и пыталась помочь с организационными вопросами. Поэтому, когда родился Абдулла, настороженность его мамы позволила заметить, что ребенок недослышит, и к 6 месяцам родители обратились к сурдологу для полного аудиологического обследования, несмотря на пройденный аудиологический скрининг.

Аудиологическое обследование у сурдолога выявило у ребенка двустороннюю сенсоневральную тугоухость по типу аудиторной нейропатии: отоакустическая эмиссия (ОАЭ) регистрировалась, что отражало сохранность наружных волосковых клеток внутреннего уха, а КСВП не регистрировались, что указывало на наличие патологии в слуховой системе где-то от внутренних волосковых клеток до ствола мозга. Ранее причиной данной аудиологической картины считалась патология слухового нерва, отсюда и название — аудиторная (или слуховая) нейропатия. В связи с этим родителям рассказали о сомнительных перспективах слухоречевого развития ребенка, рекомендовали попытку слухопротезирования и не обсуждали кохлеарную имплантацию (КИ), так как для успешной реабилитации после КИ необходим сохранный слуховой нерв.

Однако современные генетические и электрофизиологические исследования показали, что аудиологическая картина аудиторной нейропатии (есть ОАЭ, нет КСВП) может быть обусловлена не только патологией слухового нерва, но и нарушением функционирования синапсов между внутренними волосковыми и дендритами нейронов спирального ганглия. А слуховой нерв при этом может быть совершенно сохранен.

Родители Абдуллы, не смирившись с приговором по слуху ребенка, обратились в ФГБУ «Российский научно-­клинический центр аудиологии и слухопротезирования», где был подтвержден диагноз — заболевание спектра аудиторных нейропатий, и проведено генетическое обследование. Исследование на панели генов «наследственная тугоухость» в медико-­генетическом научном центре выявило у Абдуллы мутации в гене OTOF, кодирующем белок отоферлин, необходимый для функционирования синапсов между внутренними волосковыми и дендритами нейронов спирального ганглия. А МРТ не показало анатомических изменений слухового нерва. Таким образом, было предположено, что у Абдуллы заболевание спектра аудиторных нейропатий по типу синаптопатии (то есть патология синапса), а слуховой нерв сохранен. Ввиду неэффективности слухопротезирования было принято решение о проведении ребенку кохлеарной имплантации.

После операции Абдулле проведена регистрация потенциала действия слухового нерва на электрическую стимуляцию и регистрация электрически вызванных стволомозговых потенциалов, подтвердившие сохранность слухового нерва и структур слухового пути ствола мозга. Спустя полтора года Абдулла понимает речь, говорит сам на уровне фраз, ходит в массовый детский сад… А мог бы остаться в «мире глухих», если бы не генетическое обследование и кохлеарная имплантация.

У Аишы, четвероюродной сестры Абдуллы, с которой началась история про тугоухость среди родни, диагноз по слуху и генетическая причина оказались те же. Вслед за Абдуллой кохлеарная имплантация была проведена и ей. Однако, если Абдулле на момент операции было 2 года, то Аише уже 4. И, несмотря на прогресс в слухоречевом развитии после кохлеарной имплантации, у Аиши труднее ожидать тех же успехов, что и у Абдуллы. Возраст имплантации в ее случае требует компенсации особенно интенсивными занятиями с ребенком.

Генетические исследования, выявившие точную локацию патологии в слуховой системе, позволили не только смело принять судьбоносное решение относительно кохлеарной имплантации этим детям, но и прогнозировать течение заболевания.

Аудиторная нейропатия часто носит синдромальный характер, то есть, помимо тугоухости, у пациентов могут развиваться нарушения зрения, различная неврологическая патология и т. д. Поэтому важным аспектом выявленного генетического механизма нарушения слуха у Абдуллы и Аишы явлется то, что мутации в гене OTOF ведут к несиндромальной форме нарушения слуха, и, соответственно, ­какой-либо другой патологии из-за этих генетических изменений у этих детей не предвидятся.

К сожалению, несмотря на благоприятный прогноз реабилитации методом кохлеарной имплантации детей с заболеванием спектра аудиторных нейропатий, обусловленным мутациями в гене OTOF, многие дети с таким диагнозом «упускаются».

Во-первых, за счет сохранности ОАЭ они проходят аудиологический скрининг. И, если у ребенка нет ­каких-либо других факторов риска тугоухости, он долго может оставаться вне поля зрения врача. А во‑вторых, когда ­диагноз-таки бывает установлен в виде аудиторной нейропатии, далеко не всегда проводится столь важное генетическое обследование, и значит, ребенку может быть не предложена оптимальная для него реабилитация.

История 2 — братья Андрей и Антон и их жены

У братьев Андрея и Антона сенсоневральная глухота была диагностирована в раннем детстве. Перинатальных и факторов риска приобретенной тугоухости не было. Родители и другие родственники — нормально слышащие. Такая ситуация позволила предположить у братьев тугоухость наследственной этиологии, по аутосомно-­рецессивному типу наследования, или же сцепленная с Х‑хромосомой. Исследование гена GJB2 (коннексин 26) у братьев патологических изменений не выявило, что указывает на более редкую генетическую природу тугоухости, требующую дальнейшего исследования.

Андрей женился на девушке с тугоухостью. Генетическое обследование выявило у нее самую частую причину тугоухости в нашей и европейской популяции — мутации 35delG в гене GJB2 (коннексин 26) в гомозиготном состоянии. Учитывая, что у Андрея как раз наоборот, ген GJB2 без мутаций, можно было ожидать, что дети у них будут носителями одной мутации 35 delG в гене GJB2 от матери, а от отца унаследуют здоровой вариант гена. А также возможно, что они унаследует неизвестную мутацию в неизвестном гене от отца. При этом можно надеяться на низкую вероятность наличия аналогичной редкой мутации у матери.

Когда же родился их первенец, подробное аудиолгогическое обследование действительно подтвердило нормальный слух у ребенка, а генетическое исследование — гетерозиготное здоровое носительство мутации 35delG в гене GJB2. Ту же картину можно ожидать и у последующих детей в этой паре.

Второй брат, Антон, также намеревался вступись в брак с девушкой с тугоухостью, причем генетическое обследование ее выявило мутации в гене GJB2. Таким образом, и в этой паре можно ожидать рождение детей с нормальным слухом, так как у будущих родителей генетические механизмы тугоухости разные. Такая информация, безусловно, является большой радостью и облегчением и для будущих родителей, и особенно для дедушек и бабушек, уже познавших все сложности воспитания, когда малыш не слышит.