На что жалуетесь? Сбор анамнеза в клинической аудиологии

Метод обследования пациентов с помощью расспроса был впервые развит в систему в России профессором Григорием Антоновичем Захарьиным в последней четверти XIX века. Французский кардиолог Анри Юшар (1844−1910), приехавший в Москву с целью ознакомиться с тем, что представляет собой этот метод, дал ему самую высокую оценку, сказав, в частности, что в Московской школе терапевтов «расспрос поднят до высоты искусства». Порой осмотр и беседа с пациентом продолжались 2−3 часа, но зато давали богатый материал для постановки диагноза и назначения лечения.

Метод обследования с помощью расспроса был в последующем распространен в Московской школе врачей и на другие клинические дисциплины: «Покойный профессор Владимир Федорович Снегирев… нередко обращал внимание на практическое следствие той опытности, которую он приобрел своей многолетней работой. Мы не раз слышали от него, что свою диагностику и в простых, и в наиболее запутанных случаях ему удавалось ставить почти всегда еще до объективного исследования, которое является очень часто только подтверждением того, что успело уже выясниться из расспроса, анализа и всего изучения подробностей случая. В несвязанных, бестолковых ответах малоинтеллигентных больных он умел улавливать яркие черты, терпеливо отыскивать указания на фактические данные, сопоставлять все это и широко пользоваться при окончательных выводах и заключениях». (Губарев А. П., 1923).

Русский врач и писатель Викентий Викентьевич Вересаев учился медицине в Дерптском университете в то время, когда заведующим кафедрой психиатрии был приглашенный из Германии профессор Крепелин. «Особенно выделялся в то время уже знаменитый профессор психиатрии Эмиль Крепелин. Впоследствии он приобрел мировую известность первокласснейшего психиатра, проведшего коренную реформу во всей клинической психиатрии. Систематического курса мне у него не довелось слушать, студентом младшего курса я только посетил из любопытства две — три его клинические лекции. Выводят психически больного. Крепелин, внимательно глядя, начинает задавать вопросы, и на наших глазах, как высокохудожественное произведение, ярко начинает вырисовываться вся характерная картина данной болезни. И заключительная характеристика, которую давал болезни профессор, была для слушателей естественным и необходимо вытекающим итогом всех расспросов больного. Так было просто, что даже странно казалось, что в этом особенного? И только тогда я оценил всю талантливость Крепелина, когда его сменил на кафедре другой профессор: суетится вокруг больного, задает бесконечное количество бестолковых вопросов, туманится голова от скуки; конец демонстрации, а картина болезни нисколько не стала яснее, чем в начале». (Вересаев В. В., 1946).

Французский клиницист Fiessinger (1948) считал, что одним из важнейших слагаемых в вопросах исследования больного и постановке надежного диагноза всегда являются личные качества врача. «В чем особенность Ганнушкина? Мне кажется, его отличительная черта — это доброжелательная заинтересованность. При беседе с ним больной чувствовал и понимал, что эта беседа для Ганнушкина нечто большее, чем служебная обязанность, что рассказ больного интересен для Ганнушкина, что он даже увлекает его. Ганнушкин при этом обычно не скрывал своих чувств: он смеялся, сожалел, сердился, сопереживал. Это, возможно, главное. Это и располагало к нему больных, они полностью раскрывались в беседе с ним… Ганнушкин в беседе с больными отражал самого себя. Равнодушие и безучастность — качества, чуждые Ганнушкину». (Кербиков О. В., 1964).

Важно понимать, что если пациент почувствует действительную заинтересованность врача выяснить возможную причину его заболевания, то и сам начнет подробнее восстанавливать историю его возникновения и устанавливать причинно-­следственные взаимосвязи. Будьте любознательны! В момент сбора анамнеза ни в коем случае нельзя, чтобы пациент в какой-то момент почувствовал, что вы мысленно находитесь совсем в другом месте. Он моментально перестанет с вами сотрудничать.

«Когда больной раскрывается, он не только помогает диагностическому поиску врача. Признание действует благотворно и на самого больного. Если вдуматься, то выражение „облегчить душу“ удивительно точно отражает суть происходящего. Выяснение анамнеза в обстановке сочувствия и взаимного доверия является одновременно и началом лечебного процесса» (Магазаник Н. А., 2007).

Всегда следует стремиться к тому, чтобы при сборе анамнеза врач говорил намного меньше больного. При всех обстоятельствах больной должен иметь возможность высказаться. Однако в некоторых случаях необходимо умелое переключение с монолога на диалог. В этой ситуации надо дать понять пациенту, что врач прерывает не потому, что спешит, просто его интересуют какие-то другие подробности, которым сам больной не придает значения.

Если врач сумел выявить характер основных расстройств и достаточно определенно знает, что еще может сообщить ему больной, то позволительно задавать вопросы, на которые он сам хотел бы или мог бы ответить. Такого рода «предвосхищающие» вопросы больные обычно расценивают положительно, считая, что собеседник их хорошо понимает.

Неправильный расспрос, в частности, недоверие врача к тому, что ему сообщают о своем состоянии больные — частая причина агрессивных действий больных. Пациентов угнетает, обескураживает, оскорбляет, раздражает, озлобляет недоверие врача к тому, что они ему сообщают. Недоверие не обязательно высказывается словами. Оно часто проявляется в ответных репликах или интонациях врача, в его мимике и манере держать себя. Все это не укрывается от глаз сознательных больных, которые зачастую наблюдают за своими собеседниками куда более внимательно, чем те за больными.

Следует помнить, что невозможно знать все болезни, и не все болезни еще описаны. Великий врач эпохи Возрождения Парацельс (1493‑1541) писал: «Если что-то происходит вопреки законам природы, следует помнить, что еще не все законы природы нам известны». Могут быть казуистические случаи. По выражению известного московского терапевта М. П. Кончаловского, казуистика — эксперимент, поставленный самой природой. Следует, однако, отделять факты от домыслов пациента.

Профессор Захарьин учил молодых коллег: «Следите за тем, как пациент жалуется. Здесь никакие анализы не помогут — нужны лишь опыт и внимание. Выписать рецепт — на это и дурак способен. С рецептом мы гоним больного в аптеку за лекарством, но от этого еще никто не становился здоровым. Лечить надобно».
Доскональный анализ жалоб и анамнеза — основа постановки диагноза в медицине. И часто именно эта часть процесса становится самой трудной.

Наглядный пример важности тщательного сбора анамнеза описан в книге Л. Л. Киселева и Е. С. Левиной «Лев Александрович Зильбер (1894‑1966). Жизнь в науке» (2004). С начала 1930 годов участковые врачи, работавшие в Уссурийском крае, сплошь таежном, регулярно сообщали о тяжелой болезни, поражавшей местных жителей. Характерными признаками болезни были высокая температура и энцефалит. Выжившие оставались инвалидами из-за параличей конечностей.

Загадочная болезнь сильно мешала активно идущему в те годы освоению Дальнего Востока. К тому же в тайге стояли крупные воинские части. Разобраться с проблемой было поручено известному ученому-­инфекционисту и микробиологу Льву Александровичу Зильберу, который к тому времени уже имел опыт ликвидации эпидемии сыпного и брюшного тифа в гражданскую вой­ну и вспышки чумы в Закавказье. К тому времени болезнь уже считали вирусным заболеванием — тяжелым гриппом, осложненным энцефалитом («токсический грипп», «японский энцефалит»). Японский, шотландский, австралийский, американский варианты болезни уже были описаны. В гражданскую вой­ну был известен летаргический энцефалит Экономо. Было понятно, что имеется семейство сходных нейроинфекций вирусной этиологии.

Экспедиция хорошо подготовилась и прибыла на место. Через два дня после начала непосредственной работы в очаге (потрясающе быстро!) Зильберу удалось установить, что вспышки болезни происходят преимущественно весной, при этом болеют люди, посещавшие тайгу, и часто не имевшие между собой контактов. Зильбер опросил первую заболевшую в этом сезоне пациентку. Она была домашней хозяйкой, из таежного поселка никуда не выезжала и с другими заболевшими контактов не имела. После длительного расспроса больная вспомнила, что за 10‑14 дней до заболевания она собирала в тайге прошлогодние орехи и, вернувшись домой, обнаружила у себя впившихся клещей. Этот единственный факт, с которым можно было связать ее заболевание, и привлек внимание Зильбера. Так возникла клещевая теория дальневосточного весенне-­летнего энцефалита, но она требовала проверки. Лев Александрович рассказывал, что тогда в его памяти всплыло описание героической эпопеи борьбы американских ученых с «лихорадкой скалистых гор». Переносчиком этой болезни оказался клещ, а возбудителем риккетсия.

В Хабаровске Зильбер встретился с военным врачом А. Г. Пановым, с которым поделился своими догадками о клещевой передаче нейроинфекции, но Панов настойчиво обращал его внимание на то, что зарегистрированные 10‑11 случаев заболевания в городах, где нет клещей, не подтверждают версии Зильбера. Они вместе выбрали из историй болезней, имеющихся у Панова, случаи заболевания явно городские, а среди последних те, в которых больные выжили. Зильбер записал адреса переболевших горожан и в тот же вечер разыскал первого из них. Оказалось, что выздоровевший больной, человек пожилой, как он сказал про себя, неисправимый урбанист, в тайге не бывает: природа, особенно таежная, наводит на него тоску… Обескураженный, Лев Александрович вернулся в гостиницу. Он не спал, когда среди ночи зазвонил телефон, и голос говорившего, в котором Лев Александрович узнал сегодняшнего вечернего собеседника, сообщил, извинившись, что звонит по настоянию жены. Дотошность, с которой его расспрашивал профессор из Москвы, привлекла ее внимание. Вместе они вспомнили, что незадолго до заболевания, во время их поездки к сыну, поезд остановился среди леса по причине аварии, им пришлось выйти и провести около часу, прогуливаясь вдоль линии. Когда они вернулись в вагон, жена заметила на его руке присосавшегося клеща. Он хорошо помнит, это было 2 мая, а заболел он 16 числа… Весна была в разгаре. Комаров не было, а клещи были в изобилии.

В этой экспедиции удалось выявить возбудителя болезни — вируса клещевого весенне-­летнего энцефалита. Эта история наглядно характеризует важность тщательного сбора анамнеза и некоторые особенности памяти пациентов.