Наука должна развиваться в тесной взаимосвязи производителей и специалистов

Гостем одной из программ стала врач сурдолог-­оторинола­ринголог, заведующая лабораторией слуха и речи Первого Санкт-­Петербургского государственного медицинского университета имени академика И. П. Павлова, доктор медицинских наук, профессор и научный редактор нашего журнала Мария Юрьевна Бобошко.

Разговор, как всегда, получился ёмкий и интересный: о перспективах развития отдельных направлений сурдологии, о том, кому и когда необходимо тренировать слух, о научно-практическом сотрудничестве сурдологов и производителей слуховых аппаратов и даже о литературе.

— Среди главных направлений — диагностика, реабилитация, расширение показаний к кохлеарной имплантации, поиск фармакологических средств для восстановления и сохранения слуха, использование клеточных технологий. Огромный раздел, который очень популярен сейчас, это генетические исследования. Если говорить о диагностике, то большие подвижки произошли в отношении скрининга. Теперь скрининг слуха обязательно проводится не только у новорожденных и детей первого года жизни, но и у дошкольников и школьников. У взрослых диагностика сейчас во многом продвигается за счет технологий, ориентированных на смартфоны, когда возможны и самопроверки слуха без участия специалистов. Это очень актуально, ведь специалистов не хватает, многие люди живут в отдаленных регионах, где доступа к какой-то аудиологической аппаратуре нет. Если человек установил программу, приложение к своему гаджету, и может сам проверить слух, представьте, насколько это облегчает диагностику и способствует раннему обращению за помощью.

Если говорить о других аспектах сурдологии, то, конечно, важнейшее значение имеет реабилитация. Я на первое место ставлю реабилитацию, а не лечение, потому что у нас больше 75% случаев тугоухости приходится на сенсоневральные поражения. Страдает слуховой нерв. И здесь эффективным методом является слухопротезирование или кохлеарная имплантация. Кроме того, расширяются программы нейрореабилитации.

— Это программы, которые направлены на улучшение разборчивости речи. Мы знаем, что ухо слышит, но мозг разбирает. Мы воспринимаем речь, когда звуковой сигнал доходит от уха до коры головного мозга. Если человек плохо слышит, у него постепенно центральные пути, идущие к коре головного мозга, претерпевают обратное развитие. Вот мы пациентам объясняем: если вы рукой не двигаете, что с вашими мышцами будет? Они атрофируются. И то же самое со слуховыми путями. Программы нейрореабилитации направлены как раз на то, чтобы центральные слуховые проводящие пути реабилитировать. Такие слуховые тренировки еще имеют и когнитивную составляющую, потому что от познавательных, когнитивных навыков человека тоже зависит разборчивость речи. К тому же очень важна слуховая память. Слуховые тренировки учат воспринимать, разбирать речь в сложных акустических условиях.

— Книга впервые вышла в 2021 году. Ее выпуск в 2026-м был связан с тем, что она вся была распродана. Есть дополнения в разделы по острой сенсоневральной тугоухости, много нового появилось по аутоимунной тугоухости, есть дополнения в раздел по реабилитации и, конечно, обновлен список литературы. В целом, это книга направлена, прежде всего, на помощь практическому специалисту, тому, кто реально работает с пациентами.

Я хочу напомнить, когда родилась наша специальность, аудиология.

Родилась она в 1946 году — после окончания Второй мировой войны, когда появилось
множество людей со сниженным слухом. И сейчас мы имеем те же проблемы, плюс
увеличение продолжительности жизни, увеличение различных наследственных форм
и т. д.

Поэтому востребованность врачей нашей специальности растет.

— Конечно же, современная молодежь книгой пользуется сейчас меньше, чем раньше. И это объяснимо, потому что гораздо быстрее можно получить информацию из того же интернета. Электронные ресурсы упрощают поиск нужного материала. Но фундаментальные, базовые знания, причем структурированные знания, конечно, содержатся в книгах. Поэтому никогда не будут забыты руководства по оториноларингологии, по сурдологии. В нашей книге мы постарались осветить все аспекты работы сурдолога, теоретические основы специальности.

— Трудно сказать. Их много. И они по жизни менялись. Сейчас возвращаюсь к классике. Как я смеюсь, всю школьную программу по литературе я прошла трижды: сначала сама, потом с каждым из детей. И конечно, каждый раз это воспринимается по-разному. Я очень люблю мемуарную литературу, в частности, Павла Басинского, который писал о Толстом, Горьком. Что хорошо в таких книгах? Ты читаешь и снова обращаешься к первоисточнику.

— Конечно. В основном мы читаем журналы профессиональные. Они разные. Как правило, журналы читаем в электронном виде. И, пожалуй, единственный журнал, который мы читаем в бумажном варианте, это журнал «Сурдоинфо». За что вам большое спасибо! Журнал прекрасный! А что касается литературы нашей, оториноларингологической, то я вспоминаю, когда я пришла в клиническую ординатуру по оториноларингологии, у нас основных источников было совсем немного. Это была монография Вильгельма Фомича Ундрица, толстый такой том, написанный в соавторстве. Но мы так его и называли, по первой фамилии: где мой Ундриц. Был учебник по оториноларингологии Владимира Тимофеевича Пальчуна, и был совершенно изумительный справочник по оториноларингологии Лихачева. Это были наши настольные книги.

— Первая задача сурдолога, по сути, психологическая. Ведь многие пациенты далеко не сразу обращаются за помощью к сурдологу. И зачастую, когда они приходят, или их проводят родственники, проходит уже очень много времени. Что хочет человек? Надеть аппарат и сразу услышать. Но так происходит далеко не всегда. Мы должны пациенту объяснить, что использование слухового аппарата — это работа. Поначалу. Не пугайтесь. Это только начало. Перед слухопротезированием мы абсолютно всем пациентам проводим речевую аудиометрию. И уже здесь у нас есть основание предположить, каким будет процесс привыкания к аппаратам.

Специалист должен обязательно объяснить, какой аппарат будет предпочтительнее, для чего нужен индивидуальный ушной вкладыш и т. д. Очень многие говорят: мне только маленький! Объясняем, что не всем и не всегда это подходит.

Кроме того, мы должны предложить пациенту два слуховых аппарата и объяснить, что, скорее всего, в двух аппаратах он будет слышать лучше. Но, к сожалению, бинауральное слухопротезирование не всегда возможно по чисто экономическим соображением. Как-то ко мне обратилась молодого возраста пациентка, до этого она обходилась без аппаратов. И пришла она к нам после частного центра, где ей было сказано, что протезировать необходимо сразу два уха, а одним они даже заниматься не будут. Я могу поспорить с таким подходом. Ну нет сейчас у человека денег на бинауральное протезирование. Но лучше подобрать один аппарат, чтобы человек начал пользоваться им, а потом постепенно пришел к мысли о том, что нужен второй, чем он останется вообще без аппарата. Все эти аспекты требуют большой работы сурдолога. А когда аппарат выбран, начинается настройка. Вот где ключевой момент, где проявляется мастерство специалиста в области слухопротезирования!

— Современные производители слуховых аппаратов максимально стараются облегчить процесс настройки, во многом его автоматизируют. Если введены параметры аудиометрии, то программа сама настраивает аппарат в соответствии с этими данными. А дальше уже начинаются дополнительные варианты настройки в зависимости от ощущений пациента. Как в любом деле, здесь нужно умение, которое зависит от знаний, опыта и плюс от интуиции. Это своего рода искусство.

Как правило, процесс настройки проходит не в один этап, потому что пациенту нужно адаптироваться к новым слуховым ощущениям в аппарате. В процессе настроечных сессий, обычно их бывает две-три, постепенно состояние пациента нормализуется. Человек, который уже отвык от многих звуков, начинает их спокойно воспринимать. Они ему не мешают.

— Если за один-два месяца человек не привык к слуховому аппарату, никакие настройки не помогают, значит, мы оцениваем разборчивость речи в слуховом аппарате в свободном звуковом поле, оцениваем разборчивость в тишине и в шуме и делаем вывод о том, показаны или не показаны слуховые тренировки.

Например, у человека страдает частотная разрешающая способность. Мы даем ему упражнения на улучшение этой функции, различение одной частоты от другой. Или страдает временная разрешающая способность. Есть упражнения, которые позволяют улучшить ее.

Существуют упражнения на дихотическое восприятие, когда два разных сигнала подаются одновременно на оба уха. При бинауральном слухопротезировании эти упражнения мы даем пациентам, что намного повышает их возможность слушать и разбирать речь. Есть в программе и тренировка памяти. Я своим пациентам часто говорю: тренируйте активную память, для того чтобы лучше разбирать речь. Некоторые отвечают: я кроссворды разгадываю. Это не про активную память! Активная память — это работа по запоминанию нового материала: учите стихи, учите молитвы, учите что-то по работе, учите иностранные языки. Именно это тренирует мозг. И ведь это влияет не только на качество слуха! Тренируйся, и будет результат.

— Хороший вопрос. У нас даже есть специальная методичка для пациентов, но ее не все читают. Возвращаясь к вопросу о чтении. Первые ошибки — отказ от постоянного использования. Здесь подход бывает двоякий. Некоторые специалисты пациентам советуют привыкать к слуховому аппарату постепенно, начиная буквально с двух часов в день. Есть другая позиция: надели аппарат — и носите весь день, процесс идет быстрее. Я лично за такой подход. Понятно, что могут быть индивидуальные особенности, вдруг человеку стало некомфортно, заболела или закружилась голова, конечно, нужно снять, потом можно надеть снова. Сейчас же практически во всех слуховых аппаратах есть функция просмотра времени ношения устройства.

Вторая ошибка связана с неаккуратностью использования. Не все пациенты должным образом следят за своими аппаратами. Если это внутриушной аппарат, особенно внутриканальный, его нужно регулярно приносить на чистку, иначе засоряется микрофон, телефон, и непонятно, какие звуки идут. Если это заушный аппарат со звуководом, звуковод нужно регулярно менять. Существует масса вспомогательных устройств, камеры для сушки, ультрафиолетовая обработка и др. Порой на чистку приносят такие аппараты, просто не передать словами!.. А потом удивляются, почему этот забитый серой аппарат ничего не усиливает. Кроме всего прочего, должна быть аккуратность в обращении. Вы не представляете, сколько людей теряют аппараты, сколько аппаратов съедено собаками, как часто они падают… Каждый раз приходится объяснять людям, что менять батарейки нужно только сидя за столом. И конечно, приходить к специалисту нужно не только ради ухода за аппаратом, но и для регулярной проверки слуха.

— Мы работали в нашей лаборатории с отечественными слуховыми аппаратами. Конечно, можно отметить то, что отечественные производители стремятся к совершенствованию своей продукции, чтобы достичь уровня ведущих мировых фирм. Есть что улучшать. Прежде всего, программное обеспечение. Очень хотелось бы упростить настроечный процесс. Хочется сделать его более быстрым, ведь мы сейчас испытываем огромный дефицит времени. Если у нас настройка чисто программно не дает возможности быстро все это сделать, возникает некоторый негатив. Если говорить о дизайне, тут очевидные подвижки: эргономичность, миниатюрность. Хочется, чтобы в аппаратах достигалась хорошая связь с гаджетами, чтобы была возможность установить приложение и в приложении менять программы, настройки, чтобы была возможность дистанционной настройки. Но в свете политики импортозамещения я могу только приветствовать наших производителей, что они продолжают работу по совершенствованию слуховых аппаратов.

— Замечательный вопрос. Я убеждена, что такая система не только может, но и должна быть построена. У нас есть пример совместной работы с разными компаниями. Это должно быть в первую очередь научно-­практическое сотрудничество. Как я это вижу. К примеру, производитель работает над совершенствованием слухового аппарата. У него есть конкретная научная задача — он хочет протестировать аппарат и получить обратную связь о настройке, программировании и т. д. И с этой целью он обращается в научное подразделение. Наверное, у производителей должны быть своего рода научные консультанты. Дальше вырабатывается дизайн этого исследования с апробацией уже на пациентах, потому что кто пользователи? Пациенты. Для нас очень важно получить их отклик. Откуда у производителей пациенты? Они с этим обращаются именно в научно-­практические учреждения. И совместными усилиями достигается совершенствование того или иного продукта. И это может касаться чего угодно, не только слуховых аппаратов. Вспоминаю случай, когда ко мне пришла пациентка, которая никак не могла открыть коробочку со своими слуховыми аппаратами, и в конце концов так ее ударила, что слуховые аппараты выпали из нее. Вроде бы смешно. Но это вопрос удобства пользования. От, казалось бы, мельчайших деталей, на которые обращают внимание пациенты, и до важнейших моментов, касающихся настроечных программ, все это решается в тесной взаимосвязи производителей и специалистов.

— Всем известно, что сурдологов не хватает, это дефицитная специальность. Мы постоянно сталкиваемся с тем, что даже найти желающих стать сурдологами тоже очень непросто. Сейчас многое делается в этом направлении. В частности, если раньше сурдологом мог стать только оториноларинголог, то сейчас расширили круг специальностей для переподготовки в области сурдологии, но это не решает всех проблем. Конечно, из оториноларингологов сурдолог получается более грамотным и более тонко чувствующим все детали. Мы работаем в тесном сотрудничестве с кафедрой оториноларингологии. Это колоссальное преимущество, потому что мы всегда готовы помочь друг другу. Но не в плане кадров. Так уж выходит, если человек пришел в клиническую ординатуру по оториноларингологии — всё, он увлекается хирургией! Сурдология ему кажется скучной. Хотя у нас такие колоссальные возможности для научной работы и в плане генной терапии, профилактики тугоухости, новых фармакологических воздействий. Но уговорить кого-то бывает очень трудно. Во многом сейчас помогают сурдологам сурдоакустики. Но сурдоакустик — это не врач.

— Должна быть популяризация. Мы все время в поиске молодых специалистов. А молодых специалистов надо заинтересовывать. А тугоухих в наше время становится все больше. Я хочу напомнить, когда родилась наша специальность, аудиология. Родилась она в 1946 году — после окончания Второй мировой вой­ны, когда появилось множество людей со сниженным слухом. И сейчас мы имеем те же проблемы, плюс увеличение продолжительности жизни, увеличение различных наследственных форм и т. д. Поэтому востребованность врачей нашей специальности растет.

— Мне кажется, что да. Обилие информации в интернете о том, что тугоухость — это один из важнейших модифицирующих факторов, который способствует развитию деменции, вот это очень воспринимается людьми.

И записаться на прием даже к сурдоакустику — большая проблема, везде очереди. Я считаю это маркером того, что люди стали внимательнее относится к своему слуху.
Хочу пожелать всем беречь свой слух, для того чтобы слышать и понимать друг друга и долго-­долго сохранять ясность ума и способность общаться. Это очень важно в нашей жизни.