Назначения, особенности, преимущества исследования.
Объективная оценка состояния среднего уха позволяет не только поставить точный диагноз, но и своевременно устранить причину боли, воспаления, снижения слуха. Одним из эффективных методов диагностики является тимпанометрия.
Что такое тимпанометрия, и для чего она нужна?
Тимпанометрия — метод объективного исследования функции среднего уха, степени подвижности барабанной перепонки и проводимости слуховых косточек путём изменения давления воздуха в слуховом канале.
При таком измерении в слуховом канале размещается специальный зонд, состоящий из трёх узлов: излучатель звука, манометр для измерения давления и микрофон. На рис. 1 показан иммитансный тимпанометр, зонд отмечен сплошной стрелкой. Во время тимпанометрии с излучателя звука в ухо подаётся сигнал 226 Гц, при этом манометр замеряет давление внутри слухового канала в диапазоне от +200 до –200 даПа (декапаскалей). Микрофон же в это время замеряет изменение интенсивности звука (дБ УЗД) при изменении давления. При уменьшении иммитанса (когда барабанная перепонка твердеет, и большее количество звука от неё отражается) увеличивается УЗД. При увеличении иммитанса (когда барабанная перепонка более гибкая, и от неё отражается меньше звука) УЗД уменьшается. При выполнении тимпанометрии аудиолог измеряет внутриканальную громкость (ECV — физическое расстояние от зонда до барабанной перепонки), давление в среднем ухе (MEP — давление по абсциссе тимпанограммы, позволяющее определить, где барабанная перепонка наиболее податлива, и где давление с обеих её сторон одинаковое), и статичное соответствие или максимальный комплианс (точка на тимпанограмме, где отражается наименьшее количество УЗД).
Рис 1. Пример иммитансного аудиометра, который используется для тимпанометрии, определения порогов акустического рефлекса, снижения акустического рефлекса и проверки работы евстахиевой трубки. Зонд отмечен сплошной стрелкой, а наушник для стимуляции противоположного уха — пунктирной.
Рис 2. Пример нормальной тимпанограммы.
В нормальном среднем ухе у взрослого человека ECV находится в пределах от 0,6 до 1,5 mL, MEP в пределах ±100 даПа, а максимальный комплианс (высота тимпанограммы) — между 0,3 и 1,4 mL. В таблице 1 указаны пределы нормы для чтения результатов тимпанометрии, а на рис. 2 показан пример нормальной тимпанограммы. Если ECV равен 1,5 mL, это может указывать на перфорацию барабанной перепонки или на наличие давления в выравнивающей трубке (см. рис. 3а, где ECV равен 7.2 mL). Если ECV меньше 0,60 mL, это может свидетельствовать о серной пробке, забитом зонде или необычно узком слуховом канале. Если MEP меньше –100 даПа, это может указать на проблемы с евстахиевой трубкой (см. рис. 3б, где МЕР равняется –230 даПа). Если МЕР больше +100 даПа, это может быть симптомом острого отита среднего уха. Если статический комплианс меньше 0,30 mmhos, это свидетельствует о «жёсткой» или гипокомплиантной системе среднего уха, что может быть следствием, например, отита среднего уха или отосклероза (см. рис. 3в, где статический комплианс равен 0,2 mL). Если же статический комплианс выше 1,4 mmhos, это показатель гиперкомплиантной системы среднего уха, которая может быть последствием, к примеру, шрамирования барабанной перепонки или костного разрыва (см. рис. 3г, где статический комплианс равен 1,5 mL).
Что такое высокочастотная тимпанометрия, и когда её назначать?
Как мы уже рассмотрели выше, в традиционной тимпанометрии используется сигнал в 226 Гц; однако для детей младше 6 месяцев тимпанометрия с сигналом 226 Гц может не дать точных результатов ввиду неполного окостенения слухового канала. Гиперкомплиансный слуховой канал у младенцев запросто поглощает низкочастотный стимул при тимпанометрии с сигналом 226 Гц, что может показать нормальную тимпанограмму даже при наличии эффузии в среднем ухе. Тимпанометрия с сигналом 1000 Гц демонстрирует более точные результаты оценки среднего уха у младенцев, поскольку сигнал такой частоты намного хуже поглощается их слуховыми каналами. Графическое изображение, чтение и классификация тимпанограмм в 1000 Гц не отличается от таковых для 226 Гц.
Рис 4. Широкополосная тимпанометрия: слева показана «3D-гора», составленная из всех тимпанограм, а справа — усредненная широкополосная тимпанограмма. Здесь для примера отображена усреднённая тимпанограмма для диапазона от 800 до 2000 Гц (отмечен сплошными чёрными линиями).
Что такое широкополосная тимпанограмма, и как её читать?
При широкополосной тимпанометрии (WBT) в качестве акустического стимула применяется щелчок, включающий частоты от 226 до 8000 Гц вместо одиночного сигнала в 226 или 1000 Гц. Как и во время проверки слуха, когда отмечаются пороги слышимости чистого тона разной частоты по всему диапазону человеческой речи, в клинических целях полезно производить оценку среднего уха в широком спектре частот. Результаты WBT представляют собой трёхмерную «гору», составленную из сотен тимпанограмм, снятых на разных частотах и под разным давлением. Некоторое количество этих тимпанограмм усредняют между собой и формируют широкополосную тимпанограмму (в диапазоне 375–2000 Гц для взрослых и 800–2000 Гц для детей младше 6 месяцев). Широкополосная тимпанограмма выглядит очень похоже на обычную тимпанограмму, где по оси Х расположено давление в даПа. Однако по оси У, где в обычной тимпанограмме расположен статический комплианс в mL, WBT показывает количество энергии, поглощённой средним ухом, в процентах. На рис. 4 слева показана «3D‑гора», составленная из всех тимпанограмм, а справа — усреднённая широкополосная тимпанограмма. Читается широкополосная тимпанограмма точно так же, как и обычная, за тем лишь исключением, что вместо статического комплианса отображается процент поглощения. Норма такого поглощения составляет на пике от 40% до 60%.
Другой способ проанализировать большой объём данных, полученных в ходе WBT, — анализ поглощения по всему частотному диапазону. Существует множество профилей поглощения, по которым, глядя на широкополосную тимпанограмму, можно определить разные состояния среднего уха, что позволяет поставить диагноз точнее. Так, например, у пациентов с разрывом костей среднего уха наблюдаются пики поглощения в низком и среднем частотном диапазоне, тогда как у пациентов с отосклерозом поглощение в низком и среднем частотном диапазоне будет снижено. Широкополосное поглощение можно измерять и анализировать как при пиковом тимпанометрическом давлении, так и при обычном давлении, что полезно для пациентов с трубкой для выравнивания давления или перфорацией барабанной перепонки. В дополнение к этому, WBT позволяет точнее предсказать кондуктивную потерю слуха, чем обычная тимпанометрия. WBT — всё ещё довольно молодое направление, и возможности его применения до конца не изучены. Но есть высокая вероятность, что такое исследование дает более точную картину отосклероза и разрыва костей, лучше диагностирует заболевания среднего уха у младенцев, а также эффективнее в пред- и послеоперационном наблюдении. На рис. 5 показаны пределы нормы для чтения широкополосного поглощения при измерении с нарастающим (динамическое измерение) и обычным (статическое измерение) давлением.
Рис 5. Пределы нормы при чтении широкополосного поглощения при измерении с нарастающим (динамическое измерение) и обычным (статическое измерение) давлением.
