Недостаточная разборчивость речи является, пожалуй, самой распространенной проблемой слабослышащего человека. И даже правильно подобранный слуховой аппарат в некоторых случаях в одночасье не может ее решить. Как и в любом деле, чтобы добиться результата, нужны тренировки. Постоянный эксперт SurdoInfo Мария Бобошко поделилась собственными методами успешной реабилитации пациентов с нарушениями слуха, в основе которых — слуховые тренировки.
Мария Юрьевна Бобошко, д.м.н., проф., зав. лабораторией слуха и речи НИЦ ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, профессор кафедры оториноларингологии СЗГМУ им. И. И. Мечникова
Самым распространенным методом реабилитации людей с тугоухостью является своевременный подбор слуховых аппаратов. Однако даже адекватное слухопротезирование не всегда позволяет добиться хорошей разборчивости речи. Одной из причин этого может быть наличие изменений в центральной слуховой системе, что особенно характерно для людей пожилого и старческого возраста. Снижение нейрональной синхронности c возрастом, замедление рефрактерного периода, а также ухудшение временной обработки и межполушарной передачи слуховой информации приводят к деградации нервного кодирования акустического стимула и нарушению разборчивости речи. Максимально это проявляется при восприятии речи в шумной обстановке. Кроме того, в пожилом и старческом возрасте снижается активность слуховой коры и повышается слуховая рассеянность, в то время как для обработки звуковой информации требуется селективное внимание. Снижение функции рабочей памяти в еще большей степени усугубляет трудности при слушании в присутствии конкурирующей помехи и отборе значимой информации.
В то же время известно, что головному мозгу свойственна пластичность, то есть способность к реорганизации (возможность изменяться, формировать новые нейронные сети, а также восстанавливать утраченные связи). Хотя нейропластичность головного мозга максимально выражена у детей, способность к реорганизации центральных отделов слуховой системы в ответ на обучение сохраняется на протяжении всей жизни. Этот факт послужил теоретической основой использования специальной тренировки как способа улучшения разборчивости речи.
Слуховая тренировка — это комплекс специальных акустических заданий для активации слуховой коры и связанных с ней систем. Концепция слуховой тренировки как звуковой стимуляции известна не одно столетие. Еще в VI веке доктора использовали звуки ударов большого колокола в попытке активировать слух у глухих. В 1800 году Itard в парижской школе глухих учил своих подопечных определять и различать гласные и согласные, а также тональные стимулы разной высоты, что приводило к улучшению слухового восприятия. Похожие работы выполняли и английские исследователи. В США аудиология достигла больших успехов после второй мировой войны, когда появилось много военнослужащих с тугоухостью, тогда же получили развитие и основные принципы слуховой тренировки. В 1950–60-е годы она применялась, чтобы облегчать пациентам с тугоухостью пользование слуховым аппаратом. В 1960–70-е годы интерес к слуховой тренировке снизился из-за отсутствия доказательной базы и теоретических обоснований эффективности ее применения. Однако в конце 1990-х появились первые подтверждения влияния слуховой депривации на слуховую систему, а затем и доказательства пластичности головного мозга, после чего принципы слуховой тренировки вновь получили свое развитие. Было показано, что даже у лиц старших возрастных групп можно добиться повышения речевой разборчивости при использовании слуховых аппратов за счет изменений центральной слуховой системы на фоне специальной тренировки.
Существующие в настоящее время подходы к реабилитации пациентов с центральными слуховыми расстройствами посредством слуховой тренировки можно разделить на два вида.
- Подход «снизу-вверх» (от периферии к центральным отделам, т. е. обусловленный поступающим звуковым сигналом) включает, прежде всего, усиление интенсивности звукового стимула, улучшение его качества (путем использования слуховых аппаратов, FM‑систем) и улучшение акустики помещения. Кроме того, этот подход включает специальные занятия с логопедом (сурдопедагогом) с применением комплекса акустических заданий, направленных на коррекцию выявленного слухового дефицита (восприятия ритма, временной разрешающей способности, бинаурального взаимодействия, дихотического слушания и т. д.).
- Подход «сверху-вниз» объединяет языковые, когнитивные и метакогнитивные стратегии обучения, при которых основное внимание уделяется активации ресурсов центральной нервной системы посредством упражнений по развитию слухового внимания, активной памяти, языковых и познавательных функций. Есть сведения о пользе изучения иностранных языков, занятий музыкой. Кроме того, существует целая система упражнений для мозга под общим названием «нейробика», главный принцип которой — постоянная замена привычных и шаблонных действий на непривычные, что позволяет по-новому и в разных комбинациях задействовать органы чувств и создавать новые нейронные связи в головном мозге [Katz L. C., Rubin M., 2014].
Эти два подхода дополняют друг друга и для достижения максимальных результатов должны применяться в комплексе. Конкретная разработка плана реабилитации должна проводиться индивидуально в зависимости от особенностей слухового дефицита, образа жизни пациента, его социально-коммуникативных потребностей, наличия сопутствующих заболеваний.
В Лаборатории слуха и речи ПСПбГМУ им. И. П. Павлова с участием Лаборатории психофизиологии речи института физиологии им. И. П. Павлова РАН разработана программа слуховой тренировки, которая включает речевые и неречевые упражнения разной степени сложности с акцентом на активацию слухоречевой памяти и внимания [Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2021662786: Слух и Умение Понимать Естественную Речь (СУПЕР)]. В программу тренировки включены шесть категорий заданий: «Звуки», «Слоги», «Слова», «Фразы», «Диалог», «Память», каждая из которых разделяется на несколько подкатегорий, содержащих задания разного уровня сложности по тренировке определенных функций. Так, категория «Звуки» содержит три подкатегории: 1) «Неречевые звуки» (включает четыре группы заданий: на определение ритмического рисунка последовательности сигналов; на различение сигналов по высоте; на различение сигналов по громкости; на обнаружение паузы между двумя сигналами разного спектра); 2) «Речевые звуки» (включает задания на различение изолированных гласных и согласных звуков русского языка, произнесенных мужским и женским голосом в тишине и на фоне помехи); 3) «Локализация» (включает задания по определению источника звука и по оценке направления движения звукового сигнала). На рисунке продемонстрирован экран монитора при выборе категории «Слова», подкатегории «Похожие слова»: если пациент правильно распознал и отметил услышанное слово, появляется веселый смайлик с надписью «правильно!». Если выбран неправильный ответ, на экране появляется грустный смайлик; если же пациент затрудняется с ответом, он может выбрать вариант «?» (не знаю).
Использование разнообразных заданий, вовлекающих не только слух, но и смежные функции (внимание, память), варьирование речевых и неречевых стимулов, задействованных в программе слуховой тренировки, помогает поддерживать интерес пациента. Используемые стимулы должны быть достаточно трудными, но посильно выполнимыми и постепенно усложняться по мере обучения. Необходимо поддерживать подобающее соотношение правильных и неправильных ответов: 100%-ный успех означает, что задание слишком легкое для пациента, тогда как слишком сложное задание снижает мотивацию пациента. 70%-ный результат может быть принят как хороший показатель для перехода на следующий уровень сложности. Предусмотренный программой мониторинг прогресса пациента показывает специалисту правильность выбранной тренировки и усиливает мотивацию пациента.
Описанная программа была апробирована на молодых и пожилых пациентах с хронической двусторонней сенсоневральной тугоухостью 2–3-й степени, использующих слуховые аппараты [Бобошко М. Ю. и соавт., 2021]. По результатам углубленного аудиологического обследования для каждого пациента составлялась индивидуальная программа занятий c акцентом на тренировку выявленного слухового дефицита. Занятия по слуховой тренировке проводились не менее двух раз в неделю по 30–60 мин. в течение 4–8 недель. Данные повторного обследования после курса занятий свидетельствовали о значимых улучшениях слухового восприятия как неречевых, так и речевых сигналов в обеих группах пациентов. Улучшение проявлялось в увеличении процента правильных ответов и в снижении времени реакции при выполнении тестовых заданий, а также в повышении разборчивости речи при использовании слуховых аппаратов у пациентов любого возраста.
Таким образом, была показана высокая эффективность программы слуховой тренировки. Результат занятий во многом определялся интенсивностью упражнений с постепенным переходом от простых заданий к сложным, длительностью слуховой тренировки, а также наличием мотивации у пациента.
Литература:
Бобошко М. Ю., Бердникова И. П., Мальцева Н. В., Жилинская Е. В., Огородникова Е. А. Пути улучшения разборчивости речи при использовании слуховых аппаратов. Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. 2021; 27 (1): 21–29. DOI: 10.33848/foliorl23103825–2021–27–1–22–29
Старков Б. М., Сергеев А. Ю., Бобошко М. Ю., Огородникова Е. А., Гарбарук Е. С., Кибалова Ю. С., Мальцева Н. В. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2021662786: Слух и Умение Понимать Естественную Речь (СУПЕР). Правообладатели: ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, ФГБУН Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН. Заявка № 2021661980. Дата поступления 29.07.2021. Дата государственной регистрации в Реестре программ для ЭВМ 04.08.2021. Дата публикации 04.08.2021. Бюл. № 8.
Katz L. C., Rubin M. Keep your brain alive: 83 neurobic exercises to help prevent memory loss and increase mental fitness. New York: Workman Publishing Company, 2014. 190 p.
