Слуховая тренировка в практике слухопротезирования

Недостаточная разборчивость речи является, пожалуй, самой распространенной проблемой слабослышащего человека. И даже правильно подобранный слуховой аппарат в некоторых случаях в одночасье не может ее решить. Как и в любом деле, чтобы добиться результата, нужны тренировки. Постоянный эксперт SurdoInfo Мария Бобошко поделилась собственными методами успешной реабилитации пациентов с нарушениями слуха, в основе которых — слуховые тренировки.

Самым распространенным методом реабилитации людей с тугоухостью является своевременный подбор слуховых аппаратов. Однако даже адекватное слухопротезирование не всегда позволяет добиться хорошей разборчивости речи. Одной из причин этого может быть наличие изменений в центральной слуховой системе, что особенно характерно для людей пожилого и старческого возраста.

Снижение нейрональной синхронности c возрастом, замедление рефрактерного периода, а также ухудшение временной обработки и межполушарной передачи слуховой информации приводят к деградации нервного кодирования акустического стимула и нарушению разборчивости речи. Максимально это проявляется при восприятии речи в шумной обстановке. Кроме того, в пожилом и старческом возрасте снижается активность слуховой коры и повышается слуховая рассеянность, в то время как для обработки звуковой информации требуется селективное внимание. Снижение функции рабочей памяти в еще большей степени усугубляет трудности при слушании в присутствии конкурирующей помехи и отборе значимой информации.

В то же время известно, что головному мозгу свой­ственна пластичность, то есть способность к реорганизации (возможность изменяться, формировать новые нейронные сети, а также восстанавливать утраченные связи). Хотя нейропластичность головного мозга максимально выражена у детей, способность к реорганизации центральных отделов слуховой системы в ответ на обучение сохраняется на протяжении всей жизни. Этот факт послужил теоретической основой использования специальной тренировки как способа улучшения разборчивости речи.

Слуховая тренировка — это комплекс специальных акустических заданий для активации слуховой коры и связанных с ней систем. Концепция слуховой тренировки как звуковой стимуляции известна не одно столетие. Еще в VI веке доктора использовали звуки ударов большого колокола в попытке активировать слух у глухих. В 1800 году Itard в парижской школе глухих учил своих подопечных определять и различать гласные и согласные, а также тональные стимулы разной высоты, что приводило к улучшению слухового восприятия.

Похожие работы выполняли и английские исследователи. В США аудиология достигла больших успехов после второй мировой вой­ны, когда появилось много военнослужащих с тугоухостью, тогда же получили развитие и основные принципы слуховой тренировки. В 1950−60-е годы она применялась, чтобы облегчать пациентам с тугоухостью пользование слуховым аппаратом. В 1960−70-е годы интерес к слуховой тренировке снизился из-за отсутствия доказательной базы и теоретических обоснований эффективности ее применения. Однако в конце 1990-х появились первые подтверждения влияния слуховой депривации на слуховую систему, а затем и доказательства пластичности головного мозга, после чего принципы слуховой тренировки вновь получили свое развитие. Было показано, что даже у лиц старших возрастных групп можно добиться повышения речевой разборчивости при использовании слуховых аппратов за счет изменений центральной слуховой системы на фоне специальной тренировки.

Существующие в настоящее время подходы к реабилитации пациентов с центральными слуховыми расстройствами посредством слуховой тренировки можно разделить на два вида.

1. Подход «снизу-­вверх» (от периферии к центральным отделам, т. е. обусловленный поступающим звуковым сигналом) включает, прежде всего, усиление интенсивности звукового стимула, улучшение его качества (путем использования слуховых аппаратов, FM‑систем) и улучшение акустики помещения. Кроме того, этот подход включает специальные занятия с логопедом (сурдопедагогом) с применением комплекса акустических заданий, направленных на коррекцию выявленного слухового дефицита (восприятия ритма, временной разрешающей способности, бинаурального взаимодействия, дихотического слушания и т. д.).
2. Подход «сверху-вниз» объединяет языковые, когнитивные и метакогнитивные стратегии обучения, при которых основное внимание уделяется активации ресурсов центральной нервной системы посредством упражнений по развитию слухового внимания, активной памяти, языковых и познавательных функций. Есть сведения о пользе изучения иностранных языков, занятий музыкой. Кроме того, существует целая система упражнений для мозга под общим названием «нейробика», главный принцип которой — постоянная замена привычных и шаблонных действий на непривычные, что позволяет по-новому и в разных комбинациях задействовать органы чувств и создавать новые нейронные связи в головном мозге [Katz L. C., Rubin M., 2014].

Эти два подхода дополняют друг друга и для достижения максимальных результатов должны применяться в комплексе. Конкретная разработка плана реабилитации должна проводиться индивидуально в зависимости от особенностей слухового дефицита, образа жизни пациента, его социально-­коммуникативных потребностей, наличия сопутствующих заболеваний.

В Лаборатории слуха и речи ПСПбГМУ им. И. П. Павлова с участием Лаборатории психофизиологии речи института физиологии им. И. П. Павлова РАН разработана программа слуховой тренировки, которая включает речевые и неречевые упражнения разной степени сложности с акцентом на активацию слухоречевой памяти и внимания [Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2 021 662 786: Слух и Умение Понимать Естественную Речь (СУПЕР)].

В программу тренировки включены шесть категорий заданий, каждая из которых разделяется на несколько подкатегорий, содержащих задания разного уровня сложности по тренировке определенных функций:

• «Звуки»

1) «Неречевые звуки» (включает четыре группы заданий: на определение ритмического рисунка последовательности сигналов; на различение сигналов по высоте; на различение сигналов по громкости; на обнаружение паузы между двумя сигналами разного спектра);
2) «Речевые звуки» (включает задания на различение изолированных гласных и согласных звуков русского языка, произнесенных мужским и женским голосом в тишине и на фоне помехи);
3) «Локализация» (включает задания по определению источника звука и по оценке направления движения звукового сигнала).

• «Слоги»
• "Слова"
• "Фразы"
• "Диалог"
• "Память"

Использование разнообразных заданий, вовлекающих не только слух, но и смежные функции (внимание, память), варьирование речевых и неречевых стимулов, задействованных в программе слуховой тренировки, помогает поддерживать интерес пациента. Используемые стимулы должны быть достаточно трудными, но посильно выполнимыми и постепенно усложняться по мере обучения.

Необходимо поддерживать подобающее соотношение правильных и неправильных ответов: 100%-ный успех означает, что задание слишком легкое для пациента, тогда как слишком сложное задание снижает мотивацию пациента. 70%-ный результат может быть принят как хороший показатель для перехода на следующий уровень сложности. Предусмотренный программой мониторинг прогресса пациента показывает специалисту правильность выбранной тренировки и усиливает мотивацию пациента.

Описанная программа была апробирована на молодых и пожилых пациентах с хронической двусторонней сенсоневральной тугоухостью 2−3-й степени, использующих слуховые аппараты [Бобошко М. Ю. и соавт., 2021]. По результатам углубленного аудиологического обследования для каждого пациента составлялась индивидуальная программа занятий c акцентом на тренировку выявленного слухового дефицита.

Занятия по слуховой тренировке проводились не менее двух раз в неделю по 30−60 мин. в течение 4−8 недель. Данные повторного обследования после курса занятий свидетельствовали о значимых улучшениях слухового восприятия как неречевых, так и речевых сигналов в обеих группах пациентов. Улучшение проявлялось в увеличении процента правильных ответов и в снижении времени реакции при выполнении тестовых заданий, а также в повышении разборчивости речи при использовании слуховых аппаратов у пациентов любого возраста.

Таким образом, была показана высокая эффективность программы слуховой тренировки. Результат занятий во многом определялся интенсивностью упражнений с постепенным переходом от простых заданий к сложным, длительностью слуховой тренировки, а также наличием мотивации у пациента.

Литература:
Бобошко М. Ю., Бердникова И. П., Мальцева Н. В., Жилинская Е. В., Огородникова Е. А. Пути улучшения разборчивости речи при использовании слуховых аппаратов. Folia otorhinolaryngologiae et pathologiae respiratoriae. 2021; 27 (1): 21−29. DOI: 10.33 848/foliorl23103825−2021−27−1-22−29

Старков Б. М., Сергеев А. Ю., Бобошко М. Ю., Огородникова Е. А., Гарбарук Е. С., Кибалова Ю. С., Мальцева Н. В. Свидетельство о государственной регистрации программы для ЭВМ № 2 021 662 786: Слух и Умение Понимать Естественную Речь (СУПЕР).

Правообладатели: ФГБОУ ВО ПСПбГМУ им. И. П. Павлова, ФГБУН Институт физиологии им. И. П. Павлова РАН. Заявка № 2 021 661 980. Дата поступления 29.07.2021. Дата государственной регистрации в Реестре программ для ЭВМ 04.08.2021. Дата публикации 04.08.2021. Бюл. № 8.

Katz L. C., Rubin M. Keep your brain alive: 83 neurobic exercises to help prevent memory loss and increase mental fitness. New York: Workman Publishing Company, 2014. 190 p.