Торопчина Л. В., к. м. н., ассистент кафедры детской оториноларингологии им. проф. Б. В. Шеврыгина ФГБОУ ДПО РМАНПО, врач сурдолог-оториноларинголог ДГКБ им. З. А. Башляевой ДЗМ
Давно уже не вызывает сомнений факт, что в практике врача сурдолога преобладает тугоухость, обусловленная различными поломками в генетическом материале. Сенсоневральная тугоухость (СНТ) может быть несиндромальной или являться частью более чем 400 генетических синдромов. Врожденные аномалии развития наружного, среднего, внутреннего уха и слухового нерва также могут иметь генетическую причину. Врожденная патология челюстно-лицевой области может входить в состав генетических синдромов и сопровождаться кондуктивной или сенсоневральной тугоухостью. Принимая во внимание возможность позднего дебюта генетически обусловленной тугоухости, которая в ряде случаев является возраст-зависимой, пациент любого возраста с якобы приобретенной СНТ должен быть обследован и на предмет генетической природы тугоухости.
Отдельную группу пациентов на приеме врача сурдолога составляют дети с различными формами задержки психоречевого развития. Эта группа пациентов также богата на генетические синдромы. Направление таких детей к генетику после проверки слуха позволяет достаточно быстро установить причину заболевания. Например, при различных формах анеуплоидии половых хромосом (ХО, ХХУ, ХХХ, ХУУ) повышен риск психиатрических отклонений, аутизма, задержки умственного развития. У детей с анеуплоидиями половых хромосом могут быть сложности в обучении, проблемы с чтением и письмом, поведенческие отклонения, повышенная склонность к агрессивному поведению.
Имеется и целый ряд генетических синдромов, при которых необходимо провести проверку слуха для дифференциальной диагностики.
От врача сурдолога для полноценного консультирования пациентов требуется не только знание генетических синдромов, имеющих в своей структуре тугоухость, и общих принципов патогенеза некоторых генетических заболеваний, но и умение видеть «портретные» синдромы, кранио-фациальные дисморфии, малые аномалии развития и стигмы дисэмбриогенеза.
К «портретным» синдромам, встречающимся в практике врача сурдолога, относятся синдром Дауна, синдром Ниикавы-Куроки (синдром грима Кабуки), синдром Тричера Коллинза (мандибуло-фациальный дизостоз), CHARGE-синдром, синдром Вильямса-Бойрена (синдром “лица эльфа”), синдром Ваарденбурга и многие другие.
Кранио-фациальные дисморфии характеризуются макрокранией, короткой шеей, брахицефальной формой черепа, выпуклым и нависающим лбом, низко посаженными ушными раковинами. Особое внимание следует уделять укрупнению, увеличению, огрубению черт лица у ребенка, которое может быть легким и прогрессировать вплоть до гротескности. Грубые черты лица могут быть признаком многих заболеваний (болезни эндокринной системы) и генетических синдромов (синдромы с избыточным ростом, с умственной отсталостью и некоторые лизосомные болезни накопления).
В связи с тем, что для многих лизосомных болезней накопления существует в настоящее время ферментозаместительная терапия, особенно важно вовремя заподозрить заболевание для предотвращения инвалидизации ребенка. Роль врача сурдолога-оториноларинголога в диагностике лизосомных болезней накопления особенно важна, так как родители таких детей обращаются с жалобами на частые острые и экссудативные средние отиты, рецидивы аденоидов, задержку психоречевого развития. Следует обращать внимание не некоторую отечность, пастозность лица, не связанную с заболеваниями почек, а также на одновременное наличие у ребенка хронического экссудативного среднего отита и СНТ.
Малые аномалии развития могут быть признаком генетического заболевания: ямочки на нижней губе — синдром Ван дер Вуда, эпибульбарный дермоид — синдром Гольденхара.
Даже небольшие, на первый взгляд, изменения на ушных раковинах могут указывать на генетический синдром: жесткие ушные раковины — синдром Примроуз, синдром Кейтеля, мягкие ушные раковины — синдром Аарскога-Скотта, поперечные складки на мочке ушной раковины — синдром Беквита-Видеманна; вдавления, бороздки завитки на задней поверхности ушной раковины — синдром Симпсона-Голаби-Бемеля.
СНТ может быть первым проявлением генетического синдрома, а при непрохождении аудиологического скрининга в роддоме и в поликлинике врач сурдолог будет первым специалистом, к которому обратятся родители ребенка с генетической патологией. Следует помнить, что признаки генетических синдромов не всегда ярко выражены (различная экспрессивность, мозаичные формы), а микроделеционные синдромы не имеют специфической картины.
Выраженность признаков генетических синдромов может меняться с возрастом (смягчаться или усиливаться). На одного ребенка может приходиться два или три генетических заболевания с различным типом наследования (например, ребенок с двусторонней сенсоневральной глухотой вследствие двух мутаций 35 del G в гене GJB2 и синдромом Дауна). У пациента с тугоухостью возможно сочетание генетической и приобретенной (внутриутробно или после рождения) патологии.
Знание, а следовательно, и узнавание генетического синдрома сокращает время на постановку диагноза, дает информацию об особенностях и прогнозе заболевания и улучшает взаимодействие с родителями пациента. При некоторых генетических синдромах возможны патогенетическое лечение (ферментозаместительная терапия, диета, трансплантация костного мозга) и правильная реабилитация. Пациенты с так называемыми «болезнями нестабильного генома», при которых имеется склонность к образованию опухолей, должны регулярно обследоваться у разных специалистов.
Приводим клинический случай пациента 5 лет, родители которого обратились к сурдологу с жалобами на снижение слуха на оба уха, дизартрию, ринолалию и амимимичность лица.
Мальчик от первой беременности, первых срочных родов, из двойни, второй мальчик здоров. Первые три года жизни развитие ребенка протекало без особенностей. С возраста 3 лет начал заниматься с логопедом в связи с задержкой речевого развития по сравнению с братом, без положительной динамики со стороны речи. В возрасте 4 лет второй логопед сразу обратила внимание на амимичность лица ребенка, которую родители не замечали, принимая за серьезность характера. В связи с задержкой речевого развития и нечеткостью произношения в возрасте 4 лет был обследован сурдологом по месту жительства, установлена двусторонняя хроническая СНТ 1 степени (снижение слуха на высоких частотах). Тимпанограммы — тип А оба уха, ипсилатеральные акустические рефлексы зарегистрированы на всех частотах, задержанная вызванная отоакустическая эмиссия не зарегистрирована на обоих ушах. Родители продолжали поиск причины и самостоятельно обратились к генетику, которым после визуального осмотра ребенка был установлен синдром Мебиуса.
При втором аудиологическом обследовании ребенка диагноз двусторонней хронической СНТ 1 степени был подтвержден, а скрытая расщелина неба исключена. Было рекомендовано бинауральное слухопротезирование и регулярные занятия с сурдопедагогом. При этом при осмотре ребенка обращали на себя внимание худоба, астеничное телосложение, серьезное выражение лица, сглаженность носогубных складок и некоторая нечеткость речи из-за неполного открывания рта и недостаточной артикуляции. Лицо симметрично, жевание, глотание и движение глазами не нарушено, мягкое небо подвижно. Интеллект соответствует возрасту. При просьбе улыбнуться ребенок пальцами рук растянул углы рта, что является ярким признаком миопатии (так называемая «улыбка Джоконды»). Также мать ребенка сообщила, что он спит с полуоткрытыми глазами. Обращала на себя внимание и необычная форма грудной клетки (с выступающей грудиной), которая была расценена как килевидная.
Синдром Мебиуса — редкое состояние предположительно генетической этиологии с аутосомно-рецессивным типом наследования, характеризующееся атрофией или аплазией двигательных ядер и/или недоразвитием корешков и волокон лицевого, глазодвигательного, отводящего и подъязычного нервов. Лицо при синдроме Мебиуса маскообразное, одутловатое, отсутствуют носогубные складки, слабость мускулатуры лица и крайняя невыразительность мимических реакций отмечается с рождения. Дети испытывают затруднение при сосании, отсутствуют улыбка, смех, плач, эмоции можно выразить только звуками. Возможно косоглазие, лагофтальм, паралич Белла, асимметрия лица и СНТ.
В связи с установленной хронической СНТ 1 степени и необходимостью подтвердить или исключить синдром Мебиуса было рекомендовано проведение компьютерной томографии (КТ) височных костей и переконсультация проведенной ранее магнитно-резонансной томографии головного мозга (МРТ ГМ) 3 Тесла, так как описание нервов во внутреннем слуховом проходе вызывало сомнения («слуховые нервы достоверно не визуализируются, лицевые нервы прослеживаются»).
КТ височных костей (проф. Зеликович Е.И.) — канал лицевого нерва без изменений с обеих сторон, на МРТ ГМ во внутренних слуховых проходах отчетливо прослеживаются кохлеарный, вестибулярный и лицевой нервы, диаметр их обычный.
На наличие ядер лицевого нерва в стволе головного мозга указывала регистрация ипсилатеральных акустических рефлексов с обеих сторон. Таким образом, диагноз синдрома Мебиуса вызывал сомнение, поэтому была рекомендована консультация пластического хирурга в медицинском центре «Мотус» (г. Ярославль) для уточнения диагноза и решения вопроса о возможности хирургической коррекции вероятного паралича лицевых нервов. Синдром Мебиуса пластическим хирургом был исключен. При очередном визите к сурдологу мама ребенка показала фотографии, где было видно, что первые три года жизни мимика у ребенка присутствовала, а проблемы начались с возраста 4 лет.
На основании признаков миопатии мышц лица был предположен диагноз очень запоминающегося заболевания, ярко описанного в культовом учебнике по нервным болезням для студентов медицинских институтов известного невролога профессора Левона Оганесовича Бадаляна — «лице-плечелопаточная миодистрофия Ландузи – Дежерина» [1]. На основании этого предположения была рекомендована консультация генетика в Медико-генетическом научном центре им. академика Бочкова, где при генетическом тестировании было установлено наличие пермиссивного аллеля четвертой хромосомы: 3 повтора D4Z4, гаплотип 4qA и диагноз мышечной дистрофии Ландузи-Дежерина 1 типа был подтвержден.
В 1885 году французские невропатологи Луис Ландузи и Жозеф Дежерин описали форму прогрессирующей мышечной атрофии у пациентов с характерным поражением мышц лица, отличную от псевдогипертрофической (болезнь Дюшенна) и спинальной мышечной атрофии у взрослых [2] (рис.1).
Лице-плечелопаточная миодистрофия Ландузи – Дежерина (МДЛД) является одним из частых вариантов прогрессирующих мышечных дистрофий и занимает третье место среди наследственных заболеваний мышц. Распространенность МДЛД колеблется в различных популяциях от 1:20 000 до 1:14 000 человек и в среднем составляет 1:16 000 [3–6].
Клиническая картина заболевания характеризуется прогрессирующей слабостью и атрофией мышц лица, плечевого пояса, лопаток, а в ряде случаев и перонеальной группы [7,8].
Рис. 1. Пациенты с лице-плечелопаточной миодистрофией, описанные Ландузи и Дежерином. Рис. и фото из книги De La Myopathie Atrophique Progressive, L. Landouzy, J. Dejerine, Paris, 1885.
Выделяют два генетических варианта МДЛД, сходных по клиническим проявлениям, но имеющих различия в патогенезе. Около 95% случаев МДЛД приходятся на тип 1 (МДЛД1) [9].
Заболевание наследуется по аутосомно-доминантному типу с варьирующей экспрессивностью и пенетрантностью гена. От 10 до 30% случаев возникают в результате мутации de novo [10,11]. Описаны [12,13] три фенотипических варианта МДЛД1, различающихся возрастом начала, распространенностью патологического процесса и тяжестью течения заболевания. Первый вариант встречается довольно редко (2–4% от всех случаев МДЛД1), манифестирует с периода новорожденности до 5 лет и характеризуется тяжелым течением [14]. Второй, классический, вариант дебютирует в большинстве случаев в возрасте от 10 до 20 лет и выявляется у 81–93% больных [15]. Первые симптомы третьего варианта, диагностируемого у 5–15% пациентов, возникают на 3–4-м десятилетии жизни. Он отличается медленным течением и отсутствием характерного для классического варианта МДЛД1 вовлечения в патологический процесс лицевой мускулатуры.
Описание этой болезни в медицинской литературе изобилует запоминающимися симптомами и определениями. «Лицо сфинкса» (лицо миопата, facies myopathica) — обездвиженное гипомимичное лицо со сглаженными носогубными складками и «полированным», без морщин лбом, производящее впечатление высокомерного, сварливого, усталого, ослабленного — отличительный симптом, ранний признак и начальная жалоба при МДЛД.
Поражение круговой мышцы глаза приводит к неспособности зажмуриться, сомкнуть веки, и к сухости глаз.
Поражение круговой мышцы рта приводит к специфичной конфигурации губ рта («губы тапира») — характеризующейся их утолщением, выстоянием (выворотом), малоподвижностью и отвисанием нижней губы. Пациенты даже с классической формой МДЛД отмечают, что еще в раннем детстве, до появления явных признаков заболевания, не могли поджимать губы, собирать губы в трубочку, морщиться, свистеть, надувать воздушный шарик, четко произносить слова.
Поражение большой скуловой мышцы приводит к неспособности поднять уголки рта — горизонтальной (поперечной) «улыбке Джоконды».
Мышцы, используемые для жевания и движения глазами, не поражаются.
Затруднение глотания не типично.
«Крыловидные», отстоящие лопатки (одна или обе) могут быть самым первым симптомом МДЛД. Уплощение грудной клетки происходит из-за атрофии грудных мышц. Также характерны поясничный лордоз (рис. 2), значительные деформации грудной клетки [16] (рис. 3), «осиная» талия и характерный паттерн ходьбы — «шлепающая» (степпажная) походка.
Рис. 2. Выраженный поясничный лордоз у пациента их книги De La Myopathie Atrophique Progressive, L. Landouzy, J. Dejerine, Paris, 1885.
Рис. 3. Деформированная грудная клетка (сочетание килевидной формы грудной клетки и воронкообразного вдавления грудины) и поясничный лордоз у пациента 5 лет (фото предоставлено родителями пациента).
На поздних стадиях заболевания появляются «утиная» походка и симптом «лесенки» (приемы Говерса) при вставании.
Атрофии, медленно развиваясь, поражают мышцы плечевого пояса и проксимальные отделы верхних конечностей. Позже они генерализуются и спускаются книзу. Течение болезни медленное, приводящее на определенном этапе к использованию инвалидного кресла. Полная обездвиженность встречается редко.
Течение болезни бывает как мягким, так и тяжелым, может отличаться даже в пределах одной семьи. СНТ развивается у 25–65% пациентов. Остальные связанные с МДЛД состояния, а именно: нарушения зрения, нарушения сердечного ритма, эпилепсия, задержка умственного развития — встречаются крайне редко.
В 2019 году на базе Медико-генетического научного центра имени академика Н. П. Бочкова был создан российский реестр пациентов с МДЛД. Это стало возможным после разработки уникального молекулярного метода диагностики данного заболевания. Предполагаемая частота болезни — 1 на 14000 населения, значит, в России должно проживать около 10 тысяч пациентов с этим заболеванием. Однако на 02.08.2022 года в реестре насчитывалось 300 больных, хотя реестр пополняется ежемесячно. На основании этих данных можно предположить, что имеет место гиподиагностика МДЛД.
Реестр является необходимой основой для возможного включения пациентов в будущие программы по терапии заболевания. Разработки в направлении генной терапии МДЛД ведутся. Поэтому вовремя поставленный диагноз может предотвратить быстрое прогрессирование заболевания, улучшить качество и увеличить продолжительность жизни пациента, и позволит ему достаточно полноценно дожить до появления патогенетической терапии.
В медикаментозном лечении прогрессирующих мышечных дистрофий в настоящее время следует отметить назначение курсами препаратов метаболического действия, направленных на улучшение и поддержание обменных, энергетических процессов неповрежденных миоцитов (элькар, витамин Е, метионин, цитофлавин, АТФ-лонг, милдронат), хотя эффективность их использования не подтверждена плацебо-контролируемыми исследованиями. Важное значение имеет коррекция питания пациента. Рекомендуется диета с высоким содержанием белка и низким содержанием жиров, с пониженной калорийностью при оптимальном содержании витаминов и микроэлементов [17]. Важно знать, что в случае своевременной диагностики и правильного расчета физических нагрузок при МДЛД возможно избежать быстрого прогрессирования заболевания.
Таким образом, у пациента с неотягощенным семейным анамнезом по заболеванию имеется первый вариант 1 типа МДЛД, а раннее поражение мимических мышц при инфантильной форме МДЛД имитировало врожденное поражение лицевых нервов (синдром Мебиуса). В настоящее время ребенок использует постоянно слуховые аппараты малой мощности, регулярно занимается с сурдопедагогом, посещает бассейн и реабилитационный центр, где ему был подобран специальный комплекс физических упражнений (с положительной динамикой).
В заключение хочется отметить, что с такой, на первый взгляд, сугубо неврологической патологией может столкнуться и врач сурдолог-оториноларинголог, и от его тактики во многом зависит дальнейшая судьба пациента.
Мы благодарим семью пациента за любезное разрешение опубликовать наши результаты о ребенке. Письменное информированное согласие было получено от матери пациента на публикацию этого отчета о случае и сопроводительных изображений.
ИСТОЧНИК ФИНАНСИРОВАНИЯ
Отсутствует.
РАСКРЫТИЕ ИНТЕРЕСОВ
Автор подтвердил отсутствие конфликта интересов, о котором необходимо сообщить.
Список литературы
1. Бадалян Л.О. Детская неврология. Учебник для пед. фак. мед. институтов — М.: Медицина, 1975. — 416 с.
2. Landouzy L, Dejerine J. De La Myopathie Atrophique Progressive. Paris, 1885.
3. Padberg GW. Facioscapulohumeral muscular dystrophy: a clinician’s
experience, in Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy (FSHD):
Clinical Medicine and Molecular Cell Biology., D. Cooper and M.
Upadhhyaya, Editors. 2004, Garland Science/BIOS Scientific Publishers
Limited: London, New York.
4. Mostacciuolo ML, Pastorello E, Vazza G, Miorin M, Angelini C, Trevisan CP.
Facioscapulohumeral muscular dystrophy: epidemiological and molecular
study in a North-East Italian population sample. Clin Genet. 2009;75:550-
555. PMID:19320656. https://doi.org/10.1111/j.1399-0004.2009.01158.x
5. Norwood FL, Harling C, Chinnery PF, Eagle M, Bushby K, Straub V.
Prevalence of genetic muscle disease in Northern England: in-depth
analysis of a muscle clinic population. Brain. 2009; 132(11):3175-3186.
PMID:19767415. PMCID: PMC4038491.
https://doi.org/10.1093/brain/awp236
6. Deenen JC, Arnts H, van der Maarel SM, Padberg GW, Verschuuren JJ,
Bakker E, Weinreich SS, Verbeek AL, van Engelen BG. Population-based
incidence and prevalence of facioscapulohumeral dystrophy. Neurology.
2014;83(12):1056-1059. https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000797
7. Tawil R, Van Der Maarel SM. Facioscapulohumeral muscular dystrophy.
Muscle Nerve. 2006;34(1):1-15. https://doi.org/10.1002/mus.20522
8. Mul K, Lassche S, Voermans NC, Padberg GW, Horlings CG, van Engelen
BG. What’s in a name? The clinical features of facioscapulohumeral
muscular dystrophy. Pract Neurol. 2016;16(3):201-207.
https://doi.org/10.1136/practneurol-2015-001353.
9. Зернов Н.В., Марахонов А.В., Вяхирева Ю.В., Гуськова А.А., Да-
дали Е.Л., Скоблов М.Ю. Клинико-генетические характеристики и
особенности диагностики лице-плечелопаточной миодистрофии
Ландузи—Дежерина. Генетика. 53.
10. Zatz M, Marie SK, Passos-Bueno MR, Vainzof M, Campiotto S, Cerqueira
A, Wijmenga C, Padberg G, Frants R. High proportion of new mutations
and possible anticipation in Brazilian facioscapulohumeral muscular dystrophy
families. Am J Hum Genet. 1995;56(1):99-105. PMID:7825608.
PMCID:PMC1801310
11. Bakker E, Wijmenga C, Vossen RH, Padberg GW, Hewitt J, van der Wielen M, Rasmussen K, Frants RR. The FSHD-linked locus D4F104S1 (p13E-11)
on 4q35 has a homologue on 10qter. Muscle Nerve Suppl. 1995;2:39-44.
PMID:23573585. https://doi.org/10.1002/mus.880181309
12.Gaillard MC, Roche S, Dion C, Tasmadjian A, Bouget G, Salort-Campana E,
Vovan C, Chaix C, Broucqsault N, Morere J, et al. Differential DNA methylation
of the D4Z4 repeat in patients with FSHD and asymptomatic carriers.
Neurology. 2014;83(8):733-742.
https://doi.org/10.1212/WNL.0000000000000708
13. Ebe Pastorello, Michelangelo Cao, Carlo P. Trevisan et al. Atypical onset in
a series of 122 cases with Facio Scapulo Humeral Muscular Dystrophy.
Clinical Neurology and Neurosurgery. 2012;114:3:230-234.
https://doi.org/10.1016/j.clineuro.2011.10.022
14. Dorobek M, van der Maarel SM, Lemmers RJ, Ryniewicz B, Kabzinska D,
Frants RR, Gawel M, Walecki J, Hausmanowa-Petrusewicz I. Early-onset
facioscapulohumeral muscular dystrophy type 1 with some atypical features.
J Child Neurol. 2015;30(5):580-587.
https://doi.org/10.1177/0883073814528281
15. Richard JLF, Lemmers P, Daniel G, Miller MD, van der Maarel SM. Facioscapulohumeral Muscular Dystrophy. 2014.
16. Давиденков С.Н. Клинические лекции по нервным болезням, Медгиз, 1952.
17. Евтушенко С.К., Шаймурзин М.Р., Евтушенко О.С., Евтушенко Л.Ф., Дегонская Е.В., Евтушенко И.С., Сохань Д.А. Ранняя клинико-инструментальная диагностика и терапия быстро- и медленно прогрессирующих мышечных дистрофий и амиотрофий // Международный неврологический журнал. — 2007. — № 4 (14). — С. 14-30.
Нет комментариев