Нарушение слуха — проблема, которая не приходит одна. В детском возрасте, кроме всего прочего, она влечет за собой трудности в обучении. В традиционной рубрике «На практике» мы рассмотрим явление, при котором происходит расстройство центральной обработки слуховых сигналов у детей, и разберемся, как диагностировать его и выбрать правильную тактику лечения.
Р асстройство центральной обработки слуховых сигналов (CAPD) — это полная или частичная неспособность различать, узнавать или воспринимать информацию на слух у детей с нормальными показателями чувствительности слуха и интеллекта. Важно обратить внимание, что CAPD — это нарушение слуха, не являющееся частью более комплексных нарушений вроде аутизма, интеллектуальных способностей, недостатка внимания и т. п.
Среди общих признаков наличия у ребёнка CAPD выделяют следующие:
- плохо слышит в условиях фоновых шумов;
- плохо следует указаниям;
- устаёт на уроках;
- существуют проблемы с чтением и/или письмом;
- плохо распознаёт на слух речь и вообще фонетику;
- часто не понимает, что говорят другие, и просит повторить;
- наблюдаются трудности с выразительностью в речи;
- реагирует на устные просьбы медленно или с задержкой;
- слабое слуховое внимание;
- трудно запоминает информацию на слух.
Чтобы должным образом диагностировать CAPD, у ребёнка должны быть в норме периферийная слуховая чувствительность, когнитивные функции (IQ 85 и более), а возраст — не менее 7 лет. Точность диагностики CAPD у детей моложе 7 лет снижается ввиду чрезмерной изменчивости в работе мозга. Также важна работа многопрофильной команды, чтобы получить всеобъемлющее представление о текущем состоянии ребёнка. В состав такой команды могут входить кто-либо из родителей, школьный учитель, психолог/нейрофизиолог, дефектолог и аудиолог. Родители могут рассказать о текущем состоянии здоровья ребёнка, развитии речи, проблемах в общении, социальном развитии, предыдущем лечении и т. п. Учитель расскажет об успеваемости, а также о своих наблюдениях относительно того, как ребёнок учится и ведёт себя в школе. Психолог/нейрофизиолог сможет оценить когнитивные функции ребёнка, память, успеваемость, чтобы определить наличие (или отсутствие) неспособности к обучению и влияние иных факторов, таких как внимание, визуальное восприятие и т. п., на проблемы ребёнка. Логопед-дефектолог оценит навыки речи и её восприятия, которые сильно повлияют на оценку результатов диагностики CAPD. Также зачастую именно логопед-дефектолог предоставляет методы лечения, укрепляющие навыки обработки слуховых сигналов при наличии дефектов в оных. Аудиолог проводит оценку периферийной слуховой системы, а также необходимые тесты для оценки центральной слуховой системы, помогает в разработке плана лечения. Важны данные, получаемые от всех участников команды, но именно аудиолог при помощи цепочки тестов, направленных на различные области обработки звука, может окончательно диагностировать CAPD.
Для проверки на CAPD у ребёнка необходимо провести всестороннее обследование периферийной и центральной слуховых систем. В оценку периферийной слуховой системы должны входить аудиометрия чистых тонов, измерение восприятия речи, отоакустическая эмиссия и проверка иммитанса. Только после этого можно приступать к блоку тестов на CAPD. Важно убедиться, что чувствительность слуха и функции среднего уха в норме, поскольку жидкость в среднем ухе или потеря слуха могут снизить точность тестов, нацеленных на центральную слуховую функцию.
Два наиболее распространённых метода диагностики и классификации CAPD — это модель Bellis/Ferre и модель Buffalo. Вне зависимости от применяемой модели широко распространено применение в комплексе тестов поведенческого тестирования центрального звуковосприятия в следующих категориях.
- дихотические слуховые тесты,
- монауральные низко избыточные тесты.
Дихотическое слушание (англ. dichotic listening) — восприятие на слух двух разных по содержанию или звучанию сообщений, одно из которых поступает (через наушник) на левое ухо, а другое на правое. Применяется в исследованиях эхоической памяти и избирательности восприятия (селективности), а также межполушарной организации психических процессов (межполушарной функциональной асимметрии). Тестовые стимулы могут включать в себя цифры, предложения, отдельные слова или даже отдельные слоги. Чем более похожие подаются стимулы, либо чем больше они накладываются друг на друга, тем сложнее задание. Задача ребёнка либо повторять всё, что он слышит обоими ушами (разделённое внимание или бинауральная интеграция), либо повторять только то, что он слышит одним определённым ухом (направленное внимание или бинауральная сепарация). Результаты ребёнка с CAPD в заданиях на бинауральную интеграцию и сепарацию наверняка будут хуже, чем у ровесников с нормальным развитием слуха.
Монауральные низко избыточные речевые тесты оценивают способность слуховой системы восстанавливать или заполнять пропущенные компоненты (фонемы, слоги, слова). Проверяются оба уха по отдельности. Такие предсказательные элементы речи называют внешней избыточностью, которые необходимы для предсказуемости речи. Внешняя избыточность возникает из множества накладывающихся друг на друга акустических сигналов и лингвистических норм, которые несут в себе обычные сочетания фонем, просодия речи, синтаксические и семантические правила. Так, например, слова часто складываются из определённых сочетаний фонем, в то время как иные их сочетания считаются непривычными или даже неприемлемыми. Более того, структура предложения регламентируется правилами грамматики, а порядок и выбор слов диктуется контекстом. Таким образом, стимул в виде предложения считается наиболее избыточным сигналом, в то время как случайные слоги считаются наименее избыточными и непредсказуемыми.
Также в центральную слуховую нервную систему (CANS) для дополнительной поддержки встроена внутренняя избыточность. Информация в CANS идёт параллельно по нескольким каналам (ипсилатерально и контралатерально по отношению к слушающему уху). При снижении внешней избыточности входящих сигналов и недостаточной функции внутренней избыточности ребёнку будет сложно разобрать нечёткие и искажённые речевые сигналы. Для этого теста речевые сигналы различным образом искажаются (меняются частоты или спектрограмма, применяется сжатие, накладывается реверберация или фоновый шум). Затем ребёнка просят повторить искажённый сигнал, заполняя пробелы либо восстанавливая искажённые фрагменты. Результаты ребёнка с CAPD, скорее всего, будут заметно ниже установленной для своего возраста нормы.
Тест временной обработки нужен, чтобы различать небольшие тонкости речи, позволяя слушателю различать похожие по звучанию слова (клубы — клумбы, банка — банька). Также временная обработка играет заметную роль в восприятии музыки (порядок нот, восходящие и нисходящие кадансы и т. п.). Временную обработку можно проверить несколькими способами, включая:
- определение пауз и перерывов в подаче стимула; можно проверять как в тишине, так и при фоновом шуме;
- подача последовательных стимулов с разной высотой сигнала, например, последовательная подача трёх сигналов одной или двух разных высот (высокий и низкий) с последующей фиксацией этой последовательности (низ — выс — низ или выс — выс — низ и т. п.);
- различение длительности стимулов, например, такая же подача трёх стимулов разной длительности (длинные и короткие) с последующей фиксацией услышанной последовательности (кор — кор — длин или длин — кор — длин и т. п.).
В тесте на бинауральное взаимодействие на разные уши поочерёдно подаются части целого сигнала (фразы или предложения). Ребёнку необходимо прослушать последовательность стимулов и повторить всё услышанное сообщение целиком, совмещая услышанные разными ушами части. Бинауральное взаимодействие отличается от дихотического прослушивания тем, что стимулы подаются на уши поочерёдно и последовательно, в отличие от одновременной подачи стимулов при дихотическом прослушивании. Ребёнку с CAPD будет непросто справиться с этим испытанием, и результаты ожидаемо будут ниже нормы для возраста ребёнка.
Лечение CAPD очень индивидуально и в основном концентрируется на трёх основных областях: изменения в окружении (пересадить ребёнка на другое место в классе, применение других способов обучения и общения, использование вспомогательных слуховых устройств и т. п.), стратегическое компенсирование (акцент на зрительном представлении материала на уроках, более частое записывание, предварительное обучение новым терминам и т. п.) и прямое исправление слуховой недостаточности путём упражнений. Конечно же, необходимо продолжать исследования в области CAPD, но уже сейчас ясно, что наиболее раннее диагностирование и начало всесторонней профилактики имеет критически важное значение для развития нейропластичности слуховой системы и укрепления слуха в целом.
Нет комментариев