Академия аудиологии.
Рабочие материалы в помощь аудиологам.
Анатомические и физиологические особенности среднего уха
Отосклероз
Отосклероз — это воспалительный процесс в полости среднего уха, который оказывает негативное воздействие на звукопроводящую систему и приводит к потере слуха. Диагностировать заболевание можно только после тщательного обследования.
Три слуховые косточки: молоточек, наковальня и стремечко — совместно с барабанной перепонкой образуют звукопроводящий аппарат в полости среднего уха. Молоточек прикреплён к барабанной перепонке, а стремечко — к овальному окну. Они создают колебания. Обе косточки соединены наковальней. Молоточек и стремечко с помощью связок подвешены к стенкам барабанной полости. Главной функцией среднего уха является звукопроведение, то есть усиление звукового давления (рычаговый механизм) и согласование импеданса. Стоит отметить, что важной составляющей в клинической картине отосклероза является овальное окно. Оно соединяет среднее ухо с внутренним, полость которого заполнена жидкостью.
Патогенез отосклероза
Известно две формы отосклероза.
Отосклеротическое поражение капсулы лабиринта. При этой форме очаг воспаления локализован в капсуле улитки уха и поражает как орган слуха, так и вестибулярный аппарат. Повреждение костной капсулы внутреннего уха приводит к частым приступам головокружения и нейросенсорной тугоухости. В этом случае необходимо оперативное вмешательство.
Фиксация стремечка. Эта форма отосклероза приводит к длительному воспалению кольцевой связки, что провоцирует резорбцию костной ткани у основания стремечка. В результате основание стремечка («овальная пластинка») оказывается «замурованным» в овальном окне, и это приводит к кондуктивной тугоухости. При отсутствии лечения поражение распространяется на всю цепь слуховых косточек.
Фиксация стремечка является наиболее распространённой формой отосклероза. Чаще всего заболевание наблюдается у женщин, в особенности у светлокожей части населения среднего возраста. Гормональные и наследственные факторы играют в данном случае не последнюю роль. Как правило, в начале заболевания поражается только одно ухо. Однако в 60% случаев поражение распространяется и на другое ухо.
Точная причина склеротического воспалительного процесса до конца не исследована, хотя это заболевание уже давно известно. В случае безболезненного течения заболевания наблюдаются такие симптомы, как нарастающее снижение слуха, в особенности нарушение восприятия низких тонов, часто в сочетании с гулом или звоном в ушах. В самом начале заболевания пациенты часто отмечают улучшение слухового восприятия в шумной обстановке. Этот феномен называется «паракузис Виллиса» и объясняется нарушением в восприятии низких тонов — естественный способ защиты от шума.
Несмотря на потерю слуха, пациенты в большинстве случаев разговаривают не очень громко. Возможно, это связано с тем, что из-за фиксации стремечка свой собственный голос кажется им достаточно громким. Чем больше прогрессирует заболевание и зарастает овальное окно, тем хуже человек слышит, а шумы, гул и звон в ушах только усиливаются. Именно это часто является основанием для диагностики слуха (прохождения аудиологического теста).
Путём измерения порогов воздушной и костной проводимости в аудиограмме просматривается тугоухость. Звукопроводимость зависит от частоты звука и значительно уменьшается на частотах верхнего диапазона. Это значит, что на высоких частотах пороги слышимости по воздушному и костному звукопроведению практически совпадают. Течение этой тугоухости известно под названием нейросенсорная тугоухость.
При кондуктивной тугоухости аудиограмма также показывает зависимость звукопроводимости от частоты звука, но разница в том, что она значительно увеличивается на частотах верхнего диапазона. Основной причиной этого является увеличение повреждения среднего уха. На начальной стадии отосклероза преобладает нейросенсорный тип тугоухости, в дальнейшем, в случае запущенности заболевания, говорят о смешанном типе тугоухости. В случае утраты воздушной проводимости слуха частота колебаний звука не имеет значения. Если стремечко постепенно утрачивает свою подвижность (так называемый анкилоз стремени), то наблюдается потеря слуха по костному звукопроведению до 15 дБ на частоту 2 кГц. Это нарушение называется «зубец Кархарта», и оно не обусловлено состоянием внутреннего уха. Общую картину можно охарактеризовать как отосклеротический катар среднего уха.
Сравнение здорового среднего уха слева и после стапедотомии справа.
Диагностирование
Анализ аудиограммы — первое исследование, которое указывает на наличие отосклероза. Для того чтобы подтвердить диагноз, необходимо провести ещё ряд исследований, например, такие как тимпанометрия, камертональный тест и/или медицинскую визуализацию — компьютерную томографию.
Терапевтические мероприятия
Самое простое симптоматическое лечение — это, разумеется, установка слухового аппарата. Это метод подойдёт на начальной стадии отосклероза, а также для тех пациентов, которые отказываются от оперативного вмешательства. При ухудшении слуха осуществляется стапедопластика, то есть замена части стремени протезом. На основании многолетнего опыта эта операция считается самой надёжной. В этом случае удаляется склеротический очаг и поражённые участки стремечка.
На сегодняшний день существуют различные виды методик стапедопластики. Один из них — это стапедотомия. При ней вместо стремечка устанавливают платино-тефлоновый или титановый протез в качестве соединительной части между ножкой наковальни и основанием стремени. Этот метод оперативного вмешательства в 90% случаев ведёт к улучшению слуха. Первые несколько месяцев после операции пациент должен избегать трясок, полётов на самолёте и погружений. Только в этом случае можно говорить о том, что протез полностью прижился. Как и при любой операции здесь могут возникнуть осложнения. К ним относятся повреждения внутреннего уха или нарушения вкусовых ощущений. Причиной является барабанная струна (концевая ветвь промежуточного нерва). Она, среди прочего, обеспечивает нормальную работу вкусовых рецепторов. Рассечение барабанной струны во время операции приводит к частичной потере вкуса. Однако, как правило, со временем вкусовые ощущения восстанавливаются.
Если отосклероз находится в запущенном состоянии, и человек не обращается за помощью, это приводит к тому, что воспалительный процесс проникает во внутреннее ухо. В таких случаях пациенту вживляют кохлеарный имплант. При альтернативных способах лечения, таких как гормональная терапия или использование препаратов с содержанием фтора, нет гарантий того, что заболевание не будет прогрессировать.
Обобщая всё вышесказанное, становится очевидным, что отосклероз и его последствия можно устранить, только привлекая все обозначенные ранее методы лечения. Для того чтобы поставить диагноз, необходима полная и подробная расшифровка всех аудиометрических показателей, а именно воздушной проводимости, костной проводимости и порога дискомфорта.
Материал взят из журнала Hörakustik, № 8 2018 г.
Britta Kwas и Julia Bertzbach
