Когнитивные расстройства и психологическая поддержка пациентов с нарушениями слуха

Когнитивные дисфункции объединяют круг расстройств, характеризующихся временным или постоянным ухудшением познавательных функций: памяти, внимания, собранности, восприятия, гнозиса, праксиса, ориентировки и др. По мере прогрессирования патологического процесса появляются негативные изменения в способе обработки информации, это отражается на обучаемости различным знаниям и навыкам, интеллекте, речи. Выраженность когнитивных расстройств зависит от образа жизни, сопутствующих заболеваний, генетической предрасположенности, приёма некоторых лекарств. Эти когнитивные нарушения могут как сопровождать возрастные, атеросклеротические или дегенеративные изменения сосудов мозга, так и сопутствовать тревожным, депрессивным и другим расстройствам.

До наступления заболевания, о какой бы системе органов ни шла речь, как правило, имеет место стадия предболезненных до-патологических изменений. При возрастной инволюции центральной нервной системы изменяются процессы восприятия нового, запоминания, психомоторики, снижается гибкость, уменьшается эффективность высших интегративных функций мозга — анализа и синтеза. Имеется множество факторов, влияющих на скорость когнитивного снижения: индивидуальные генетические особенности, социальные роли, тренированность интеллекта, волевые качества, здоровый образ жизни и многое другое. Обращает внимание, что у некоторых людей все перечисленные «факторы наводки» могут иметь место при отсутствии объективно выявляемых патологических изменений. Нормы половозрастного снижения психических функций отсутствуют, так как процессы старения, по мнению О. В. Красновой и А. Г. Лидерс, гетерохронны даже у одного и того же человека. «Стареть скучно, но это единственная известная возможность жить долго», — сказал Ш. О. Сент-­Бев

Очень важно обратить внимание на разные механизмы формирования когнитивных нарушений. В одном случае когнитивная дисфункция может быть предшественником деменции, в другом — такой же симптомокомплекс когнитивных расстройств сопровождает соматическое заболевание или нарушения психики тревожно-­депрессивного круга; в третьем — может наблюдаться сочетание всех этих заболеваний. Понятно, что методы лечения и профилактики в данных ситуациях будут различны, разным будет и прогноз.

Образ жизни современного человека предполагает большой риск возникновения неприятного эмоционального состояния, связанного с неопределенностью, ожиданием неблагоприятного развития событий, наличием дурных предчувствий и беспокойства, астенических, тревожных состояний, бессонницы. По мнению Б. Т. Величковского, в условиях социального стресса, нестабильности, характерной для современного общества, такой дифференцированный подход к лечению и, особенно, к профилактике когнитивных расстройств является крайне актуальным в психогигиеническом смысле. Когнитивная дисфункция при депрессии или тревоге клинически проявляет себя тем, что все мысли человека — в "горячей точке", а остальная информация обслуживается по остаточному принципу.

Когнитивная дисфункция — не гипотетический феномен, он был подтвержден Fossati P., Jabourian M., Laredo J. нейровизуализационными исследованиями изменений в ткани мозга.

С годами меняется нейродинамика и закономерно (но не всегда параллельно) изменяются многие когнитивные функции: восприятие и гнозис (способность строить и опознавать на основе воспринимаемой информации определенные образы, сопоставлять их с уже имеющимися представлениями); праксис (формирование знаний и навыков, перенос навыков, т. е. практическая деятельность) — от этого страдает обучаемость. У пациентов снижается скорость мышления, многостаночность, способность к долгой концентрации внимания; а у некоторых начинают страдать и высшие интегративные функции интеллекта — анализ и синтез. У большинства появляются жалобы на функции памяти (запоминание, сохранение и воспроизведение информации). Если это компенсируется опытом и клинически незначимо — феномен носит название «доброкачественной старческой забывчивости» и клинически соответствует легкому когнитивному расстройству в МКБ‑10. Следует напомнить, что это является возрастной нормой (но для людей с разным стартовым уровнем интеллекта границы этой нормы носят весьма условный характер, поэтому при когнитивном снижении так важно сравнение интеллектуального потенциала человека с самим собой).

Если пациент с нарушениями слуха, который пришел на прием к врачу сурдологу или в центр слухопротезирования, избавится от сопутствующих астении, тревоги, депрессии, то специалисту будет легче помочь ему. Несдержанные пациенты требуют большего внимания и эмоциональных усилий от врача, увеличивая его эмоциональное выгорание, так как никто специально не обучал сурдолога психодиагностике и психотерапии.

Еще хуже обстоит дело со сдержанными пациентами, переживающими страх «внутри»: здесь сурдолог-­оториноларинголог нередко вынужден вызывать консультантов других специальностей, так как во время приема может проявляться не сама тревога, а, например, ее симпато-­адреналовые кардиологические последствия (тахикардии, повышения артериального давления). Врачи знают: чем больше эмоциональной поддержки от врача, тем меньше тревоги у больного в ситуациях неопределенности. Но с течением времени эти вынужденные эмоциональные усилия у коммуникабельного доктора приобретут «автопилот», а необщительного — приведут к выгоранию.

Чтобы представить масштаб необходимых действий, целесообразно оценить подобную ситуацию глазами обоих участников процесса в сурдологическом кабинете: со стороны пациента и со стороны врача. Если их взгляды и оценки совпадают, то внутренняя картина заболевания (переживание болезни пациентом) в целом адекватна реальной, пациент сотрудничает с врачом в борьбе с болезнью. К сожалению, на практике такое единодушие получается не всегда.

Кажется, что пациент словно «поглупел»; но на самом деле снижение памяти, принятия решений, скорости мышления — временные, они обусловлены перераспределением внимания: человек поглощен своим диагнозом, а остальная жизнь идет «по остаточному принципу». Происходит то, что медицинским языком называется «депрессией утраты» слуха, разговоров, свободы, друзей, всей налаженной прежней жизни. Предстоит приспособиться к худшим перспективам: новой жизни с болезнью.

При тревоге, депрессии, сопутствующей снижению слуха, разговор с понимающим врачом, сочувствие — инструменты психологической поддержки. У одних людей, тревога проявляется явно и вслух. У других, напротив, при внешнем кажущемся «спокойствии» появляются телесные признаки тревоги: сердцебиение, частое мочеиспускание, легкие головокружения, подергивания мышц, прерывистый сон, чувство неполного вдоха, а при обследовании врач не находит их объективных причин. Это может усилиться в метро, в темноте, в лифте.

В этот непростой период привыкания к диагнозу пациенту как воздух нужны слова поддержки. Бесполезны сухие призывы «держаться» или «взять себя в руки», на это нужны силы. Одно из главных правил психологической поддержки: «Каждый хочет услышать то, что он хочет услышать». Но не всегда врач может именно это больному сказать. Поэтому вместо «Всё будет хорошо» целесообразнее сказать «Всё ДОЛЖНО БЫТЬ хорошо, а для этого мы…»

Это «мы» (врач и пациент) уменьшает накал страха одиночества в борьбе с недугом, очень многие больные живут в этот период по Хемингуэю: «Каждый умирает в одиночку». Самые правильные слова в это время: «Я Вас не оставлю».

Для любого человека новый серьёзный диагноз — это потрясение, первое время пациента бросает из одной крайности в другую: от отрицания самой болезни до полного ухода в нее, но и тот, и другой путь неверен. Многие люди надолго застревают на первой стадии в своей печали, раздражительности. На втором этапе сильнее всего эмоции, связанные с поисками причин болезни и стремлением обвинять себя, близких, обстоятельства. Психологи называют это явление «гневом печали»: почему я? за что мне? Пациент сердится (не на кого‑то, а на ситуацию в жизни) и конфликтует с окружающими, «гнев печали» часто канализируется на близких или врачей. А многие еще и уходят в свои новые ощущения настолько, что вся жизнь организуется вокруг болезни. Так могут проявлять себя тревога, ипохондрия или депрессия; если они критериально подтверждена, это уже не повод, а необходимость обращения к психотерапевту.

Для мобилизации сил и воли пациента, важно чтобы он был не "щепкой в реке судьбы", а активным участником реабилитационного процесса. Только на третьем этапе адаптации человек приходит к осознанию своей болезни, он понимает, что от нее не скрыться, но жизнь свою можно и нужно устроить максимально качественно. Как только появляется рациональный взгляд, тревожность отступает. В этот период любая информация о болезни (и из интернета) уже будет восприниматься, не как «ужас-ужас-ужас», а как фронт работ.

К сожалению, многие предпочитают терпеть тревогу, порой скрывать ее от окружающих. Тревога — процесс катехоламиновый, их пул раньше или позже истощается, и наступает еще более тяжелое страдание, характеризующееся снижением репаративных процессов в организме — депрессия истощения.

Во многих сурдологических отделениях и центрах слуха велика доля пожилых людей. Иногда среди пожилых и особенно старых пациентов встречаются и больные с умеренными когнитивными расстройствами и с признаками деменции. Целесообразно учить сурдологов/слухопротезистов диагностике начальных признаков деменции, клинике ее развернутых стадий, а также методам контакта и помощи.

Умеренное когнитивное расстройство (предболезнь по отношению к деменции) начинается с жалоб на снижение кратковременной памяти, искажения хронологии событий. До серьезного психодиагностического исследования можно выявить нарушения памяти с помощью эффективных экспресс-­методов. Обратный счет: пациенту предъявляются по очереди ряды из 3, 4, 5 однозначных цифр, ему надо повторить их в прямом и в обратном порядке. Критерием отсутствия когнитивного нарушения считается повторение 4 цифр туда и обратно.

Второй тест МиниКог: пациенту предъявляется три коротких слова, затем его просят нарисовать часы с заданным временем или перечислять любых животных (за минуту надо вспомнить минимум 10), а затем вспомнить предъявленные три слова. Ошибки на любом этапе трактуются как наличие когнитивной дисфункции. Вовремя начатое систематическое лечение ноотропными препаратами с доказанным эффектом, антиоксидантами, нейроангиопротекторами, когнитивный тренинг позволяют отодвинуть перспективы сосудистой деменции до 15 лет.

Очень важным является вопрос уровня компетенции врача. При любой неадекватности, снижении критики к своему состоянию, нарушении сознания необходим осмотр психиатра. Если критика сохранена, но когнитивные нарушения есть, целесообразна консультация психотерапевта. При снижении памяти бесполезно убеждать, уговаривать больного и даже писать ему письменные рекомендации: всё будет забыто или потеряно, негативные эмоции приблизят врача к выгоранию, а лечебный процесс не будет эффективным. Тревога или депрессия у пожилого больного вносят свой дополнительный вклад в эмоциогенную когнитивную дисфункцию.

Нарушение критики переводят расстройство на качественно иной уровень, когда уже возможны и бред (чаще всего плохого отношения к себе, ущерба), страхи, ложь. Удивительно, но даже на этой стадии многие пожилые люди сохраняют способность повседневной самостоятельной жизни. Для России вообще характерно отсутствие диагноза деменции или легкого когнитивного расстройства в общей врачебной практике.

Выраженную деменцию характеризуют нарушения поведения, недержание всего: мочи, кала, доверенной информации; снижение веса, несмотря на булимию; бесцельное поведение и дезориентация. Подтверждением диагноза являются соответствующие неврологические знаки и критерии компьютерной диагностики головного мозга.

Краткая шкала оценки психического статуса скрининговая методика MMSE позволяет выявить наличие и степень выраженности деменции.

К сожалению, в нашей стране нет стратегии старения. Ни социальный статус, ни финансовое благополучие не гарантируют отсутствие неприятных неожиданностей в старости. Ответственный врач любого профиля, в том числе сурдологического, должен владеть базовыми методиками психодиагностики и профилактики, применять их в своей практической деятельности.

Жесткое правило психотерапии гласит: есть всего несколько болезней, где тревогу следует фиксировать. В подавляющем большинстве ситуаций ее надо стремиться снизить: в формате рациональной разговорной психотерапии, устранения дефицита информации, коррекции неадекватной внутренней картины болезни, а подчас и своевременной рекомендацией обращения к специалисту за психофармакологическими препаратами.

В заключение следует отметить: снижение слуха — общепризнанный во всём мире фактор риска быстрого прогрессирования когнитивного снижения, поэтому представляется целесообразным проводить экспресс-­психодиагностику пациентов пожилого возраста с нарушениями слуха, чтобы избежать усиления психопатологической симптоматики в дальнейшем. При выявлении серьезных расстройств некоторым больным для коррекции их психопатологических нарушений, следует рекомендовать консультацию психотерапевта. Для этого врача можно и нужно научить ключевым принципам экспресс-­психодиагностики наиболее часто встречающихся в их практике психопатологических расстройств (тревожности, депрессии, начальных признаков деменции) и умению пользоваться общепризнанными во всем мире доступными скрининговыми тестами оценки психического статуса подобных больных (например, Госпитальная шкала тревоги, гериатрическая шкала депрессии, МиниКог или Обратный счет).