Любой врач подтвердит, что общение с пациентом всегда индивидуально. Однако есть случаи, когда привычные методы могут не работать. Если, например, проверить слух предстоит маленькому ребенку.
И тут специалисты должны не только запастить терпением, но и быть готовыми к тому, что придется применять «план Б». Расскажем о том, как эффективно провести аудиометрию детям, чтобы маленькие пациенты уверенно продолжали свой путь к хорошему слуху.
Особенности аудиометрии для детей от 2,5 до 5 лет
Условно игровая аудиометрия — это техника диагностики, применяемая при работе с детьми в возрасте от 2,5 до 5 лет. Примерно к 2,5 годам ребёнок может воспринимать условия, то есть выполнять движение при определённом стимуле (например, положить кубик в ведро или надеть кольцо на шест, когда он услышит звук). Такой метод можно применять и к детям более младшего возраста, но точность ответов может снизиться, а внимание ребёнка рассеяться еще до полного окончания аудиометрии. С детьми же старше 5 лет можно успешно проводить обычную аудиометрию, когда ребёнок будет нажимать на кнопку или поднимать руку, когда услышит сигнал.
Тестирование детей младшего возраста, как правило, начинается со звукового поля (с громкоговорителями), поскольку в наушниках ребенку может быть некомфортно. Стимул подаётся на уровне, который будет хорошо слышен, чтобы подтверждать ответы. Техника «рука-в-руке» применяется для закрепления у ребёнка условий игры. Ассистент кладёт в руку малыша игрушку и берёт его руку в свою. Затем, при подаче стимула, ассистент говорит вслух «Слышим звук — кладём игрушку» и кладёт игрушку в ведро рукой ребёнка. Это продолжается до тех пор, пока ребёнок не начнёт самостоятельно реагировать на стимул.
Нередко первым способом измерить слух ребёнка является порог восприятия речи (SAT), поскольку дети лучше всего реагируют на словесные команды (например, «кладём»). SAT проводится по нижнему порогу дБ УС, который ребёнок может расслышать как минимум в 50% случаев (при этом необязательно понимать, что именно это за слова или звуки). Для детей постарше индикатором оценки порога восприятия речи (SRT) может служить повторение слов-спондеев (слов, состоящих из двух слогов с равным ударением на каждый: например, футбол, трамвай, ковбой и т. п.) или указание на картинку с изображением произносимого слова. Порогом SRT считается самый низкий уровень дБ УС, при котором ребёнок может повторить слово-спондей как минимум в 50% случаев.
Порядок проведения теста может варьироваться в зависимости от подозреваемого типа потери слуха. Так, при подозрении на кондуктивную потерю (например, при ненормальных результатах тимпанометрии), следует в первую очередь получать результаты высокочастотных звуков (2000 Гц), поскольку восприятие низких частот может искажаться из-за отита среднего уха, а уже после этого можно получать результаты низких частот (500 Гц). Когда исключается вариант сенсоневральной потери слуха (результаты тимпанометрии в норме), можно начинать проверку с низких частот, поскольку к низким частотам слух, как правило, более чувствителен. Затем аудиологу необходимо определить, какую информацию в ходе проверки будет наиболее важно получить. Если установлена потеря слуха в ходе проверки при воздушной проводимости и имеются сложности с высокочастотными звуками, аудиолог может решить перед повышением тестовых частот в воздушной проводимости переключиться на костную проводимость, чтобы подтвердить тип потери слуха. Если ребёнок не капризничает и может участвовать в проверке в течение долгого времени, аудиологу следует оценить, насколько маленький пациент будет согласен надеть наушники (накладные или даже внутриушные), чтобы получать данные по каждому уху отдельно.
Основное внимание следует уделить частотам от 500 до 4000 Гц, поскольку именно в этом диапазоне находится большинство речевых звуков (250 и 8000 Гц тоже необходимо проверять, если ребёнок демонстрирует стабильность ответов в ходе проверки). При работе с детьми помладше аудиолог может решить не подавать стимулы тише 10 или 15 дБ УС (уровень нормального слуха). Важно получить максимум информации для диагностики до того, как ребёнок начнет уставать от проверки. Если результаты такой проверки стабильны, результат считается нормой для текущей частоты, и можно перейти к следующей частоте. Детям постарше можно надеть наушники с самого начала проверки, чтобы измерить пороги слышимости по каждому уху отдельно. Однако если ребёнок негативно относится к наушникам, проверку можно произвести в звуковом поле. Определение чувствительности слуха для лучше слышащего уха само по себе ценно, особенно для детей, которые только начинают развивать навыки общения. Если хотя бы одно ухо слышит нормально, для развития речевых и социальных навыков этого будет достаточно.
Помимо чисто тональной аудиометрии, речевую аудиометрию также необходимо производить за пределами SAT и SRT. Измерение восприятия речи включает представление от 25 до 50 слов, подходящих по уровню развития, на громкой, но всё ещё комфортной интенсивности (обычно на ±40 дБ выше показателей SAT и/или SRT). Эти слова подаются ребёнку последовательно, чтобы тот выбрал соответствующую слову картинку из представленных ему 4 или 6 (закрытый вариант), либо повторяет слово (открытый вариант), если его речь достаточно развита. Оценка восприятия речи позволяет аудиологу оценить чистоту восприятия ребёнком речи по соотношению точно распознанных им слов или звуков, а также более детально понять, как ребёнок слышит разные звуки. Оценку восприятия речи следует проводить всем детям без исключения, чтобы определить максимально возможное количество детей с сенсоневральной потерей слуха и максимально рано назначить им соответствующее лечение.
Однако при ненормальных показаниях тимпанометрии и/или аудиограммы воздушного проведения (показания к подозрению на потерю слуха кондуктивного типа), аудиолог может принять решение отложить оценку восприятия речи до прочистки ушей и восстановления слуха.
В таблице 1 приведено описание тестов на оценку восприятия речи наиболее часто применяемых в педиатрической аудиологии, с указанием возраста, в котором следует их применять (при условии нормального развития у ребёнка речевых функций).
Отличие методов маскировки в педиатрической аудиометрии
Цели диагностической проверки слуха — определить тип, степень и особенности потери слуха для каждого уха пациента. Для наиболее точной оценки слуха в каждом ухе могут применяться методы маскировки. Маскировка позволяет аудиологу разделять отклик проверяемого уха (ТЕ) от непроверяемого (NTE), что исключает возможность попадания сигнала от одного уха в другое.
Наиболее широко применяемый способ маскировки называется «метод плато»: плато маскировки начинается на интенсивности, которая остаётся стабильной в ТЕ, но нарастает в NTE. Один из способов предлагает начинать маскировку в тестах с уровня на 10 дБ выше порога воздушной проводимости для NTE (10 дБ УС). Затем переустанавливается порог ТЕ, после чего порог шумовой маскировки (узкополосного шумового стимула) снова повышается на 10 дБ. Как только будет достигнуто плато маскировки (два последовательных увеличения уровня маскировки на 10 дБ происходят без видимых изменений в пороге ТЕ), отклик заносится в аудиограмму.
Другие способы призывают установить начальный уровень маскировки на 15 дБ выше порога воздушной проводимости для NTE (15 дБ УС), при этом достижением уровнем плато считаются три последовательных увеличения уровня маскировки на 5 дБ. Аналогичная процедура маскировки применяется при проверке костной проводимости, однако в этом случае для компенсации эффекта окклюзии при использовании охватывающих наушников необходимо также добавлять следующие корректировки: 20 дБ на 250 Гц, 15 дБ на 500 Гц, и 5 дБ на 1000 Гц. При использовании наушников-вкладышей необходимо добавлять корректировку 10 дБ на частоте 250 Гц.
Несмотря на широкое признание и применение метода плато в качестве наиболее подходящей практики для работы со взрослыми пациентами, в педиатрической аудиологии нередко применяют другой подход. Маскировка может сбивать детей с толку. Некоторые дети испытывают неприязнь к костным телефонам, а перепроверка порога слышимости по нескольку раз при незначительном увеличении шума в NTE может быть неэффективной. В педиатрической аудиологии вместо этого метода плато чаще применяют расчётный уровень необходимой маскировки и подают на NTE именно такой уровень. При успешном получении и повторении отклика порог ТЕ и уровень маскировки NTE заносится в аудиограмму. Ввиду подачи эффективного уровня маскировки на NTE с самого начала теста требуется меньше откликов от пациента, и за один приём можно получить больше информации. Очень важно эффективно установить тип потери слуха, чтобы назначить соответствующее лечение.
Как быть, если ребёнок на приеме не хочет с вами сотрудничать?
Существует множество приёмов, чтобы убедить ребёнка сотрудничать. Однако бывают случаи, когда никак не удается закончить сеанс и получить объективный результат. В таких случаях, при условии нормальной тимпанограммы и нормальном поведении ребёнка, можно произвести измерения OAE, чтобы получить некоторые данные о функционировании улитки, а последующий тест слуха провести в другой раз. Если невозможно получить информацию о чувствительности слуха, следует рассмотреть возможность спокойного ABR.
Ниже приведён список стандартных методов, которые помогут привлечь ребёнка к сотрудничеству.
- Предложить выбор. Детям всегда нравится быть причастным к какому-то делу, чувствовать свою значимость. Спросите его, например: «Хочешь поиграть в копилку или в колечки?»
- Смена игры. Если активность ребёнка снижается, смена игры может помочь аудиологу сохранить внимание ребёнка и тем самым получить больше необходимой информации.
- Положительное подкрепление. Хвалите ребенка во время выполнения тестов, говорите фразы вроде «Молодец!», «У тебя хорошо получается», «Ты всё делаешь правильно, так держать».
- Перерыв. Позволяйте ребёнку делать перерывы, прогуляться по кабинету или попить воды. Также может быть полезна смена тестовой камеры или ассистента.
- Попросить родителей выйти. Иногда бывает так, что ребёнок лучше себя ведет и показывает хорошие результаты, когда родителей нет рядом. Если попросить родителей ненадолго выйти из кабинета, это может помочь ребёнку сосредоточиться на выполнении задания. Также имеет смысл попросить родителей удалиться, если их присутствие видимым образом отвлекает ребёнка.
- Награды. Вознаграждение за хорошее поведения — это эффективный способ повысить качество сотрудничества. Наклейки, сладости и прочие подобные мелочи довольно успешно повышают желание ребёнка работать с аудиологом.
- Домашние тренировки. Если ребёнок отказывается надевать наушники, родителям рекомендуется тренировать ребёнка в ношении наушников дома в спокойной обстановке, чтобы он привык к ним, и вернуться для обследования в другой раз.
Когда нужно отвести ребёнка на диагностическую проверку слуха
Проводить диагностическую проверку слуха ребенка необходимо в следующих случаях:
- по рекомендациям NIHS (допускается до трёх повторных проверок);
- по направлению педиатра;
- при подозрениях на проблемы со слухом;
- задержки в развитии речи;
- ребёнок находится в группе(–ах) риска по потере слуха.
Также следует отметить, что нижний порог возраста для проверки слуха у детей отсутствует. В таблице 2 указаны наиболее широко распространённые способы проверки слуха у детей разных возрастов.
Сокращения: ABR — отклик слухового нерва; VRA — зрительно-подкреплённая аудиометрия; CPA — условно игровая аудиометрия; OAE — отоакустическая эмиссия.
