Методы диагностики нарушений слуха

Грамотное использование в практической деятельности различных методов диагностики нарушений слуха дает специалисту множество важных данных, которые необходимы для постановки верного диагноза и дальнейшего выбора путей лечения или реабилитации. Подробно об основных и наиболее значимых методах диагностики рассказывает Антон Мачалов, кандидат медицинских наук, начальник научно-­клинического отдела аудиологии, слухопротезирования и слухоречевой реабилитации ФГБУ НМИЦО ФМБА России, врач сурдолог-оториноларинголог.

К орректная диагностика на­рушений слуха является основополагающим элементом в практике врача сурдолога-­оториноларинголога, от нее зависит в том числе и успешность дальнейшей слухоречевой реабилитации лиц с нарушениями слуха различной степени выраженности, пригодности к исполнению профессиональных обязанностей, а также профилактика снижения остроты слуха.

Проведение диагностики нарушений слуха с применением различных методов требуют от специалистов высокого уровня знаний и умений, особенно это важно для начинающих врачей сурдологов.

В настоящее время выделают субъективные и объективные методы диагностики нарушений слуха.

К субъективным методам диагностики принято относить следующие:

• акуметрию;
• камертональные пробы;
• тональную пороговую аудиометрию;
• тональную надпороговую аудиометрию;
• речевую аудиометрию;
• игровую аудиометрию.
  

К объективным методам диагностики принято относить следующие:

• акустическую импедансометрию;
• регистрацию различных классов отоакустической эмиссии;
• регистрацию различных классов
• слуховых вызванных потенциалов,
• в первую очередь коротколатентных
• слуховых вызванных потенциалов (КСВП);
• регистрацию стационарных слуховых потенциалы — ASSR (auditory steady-­state responses);
• электрокохлеографию (ЭКохГ);
• регистрацию когнитивных вызванных потенциалов (Р300, MMN);
• регистрацию вестибулярных миогенных вызванных потенциалов;

Последнее время объективные методы диагностики занимают более уверенные позиции в практической деятельности.

Однако несмотря на разнообразие диагностических методов, в своей практике мы чаще всего используем тональную аудиометрию, акустическую импедансометрию, регистрацию различных классов слуховых вызванных потенциалов.

Некоторые аспекты, о которых необходимо помнить и знать при проведении тональной пороговой аудиометрии.

Субъективный метод исследования слуха, заключающийся в определении индивидуальных порогов восприятия тональных звуковых сигналов на различных частотах от 125 Гц до 20 кГц, получил широкое распространение, поскольку отмечается четкая корреляция с клиническими проявлениями заболеваний.

Необходимо помнить, что обследование проводится в соответствии с требованиями СанПиНа 2.1.3.2630–10, а также требованиям по эксплуатации и калибровке приборов, соответствующих действующим стандартам BS EN ISO (см. Раздел 11. Приложение В). Немаловажным является и уровень окружающего шума в помещении, где проводится диагностика слуха, так как чрезмерный окружающий шум влияет на результаты исследования. Окружающий шум не должен превышать установленные стандарты BS EN ISO (см. Приложение С), то есть не должен быть выше 35 дБ. Если он выше, то исследование следует прекратить.

Следует проявлять осторожность, чтобы не утомлять пациента, поскольку это может повлиять на результаты исследования. Если время исследования превышает 15 минут, то желательно сделать кратковременный перерыв.

При проведении тональной пороговой аудиометрии специалисту необходимо помнить, что продолжительность подачи сигнала должна варьироваться от 1 до 3 секунд, и интервал между подачей сигнала также должен быть в пределах от 1 до 3 секунд. А исследователь должен быть уверен, что подача сигналов непредсказуема, случайные вариации продолжительности подачи сигнала предполагаются как проверка ложных ответов.

Профессиональная аудиометрия (профосмотры, установление связи развития заболевания с исполнением своих профессиональных обязанностей) требует тестирования на 500 Гц, 1000 Гц, 2000 Гц, 3000 Гц,4000 Гц, 6000 Гц и 8000 Гц (Health & Safety Executive, 2005).

Пациенты с дефицитом внимания и пожилые люди могут найти тест весьма утомительным. В этих случаях может быть целесообразным протестировать меньшее количество частот. Так, лучше выполнить меньше частот, чем выполнить полный тест с сомнительным результатом. А данные изменения должны быть отмечены и записаны на бланке исследования.

Перекрестный слух и маскировка во время проведения тональной пороговой аудиометрии.

Три основных правила маскировки

1.            Маскировка необходима на любой частоте, где разница между левым и правым ухом при воздушной проводимости составляют 40 дБ или более при использовании накладных или полноразмерных наушников, или 55 дБ при использовании внутриканальных наушников.

2.            Маскировка необходима на любой частоте, где порог костной проводимости без маскировки меньше, чем порог воздушной проводимости уха на 10 дБ или более. Худшее хо (посредством воздушной проводимости) будет тестируемым ухом, а лучшее ухо будет нетестируемым ухом, которое должно быть замаскировано.

3.            Маскировка потребуется дополнительно, если Правило 1 не применяется, но порог костной проводимости одного уха выше на 40 дБ (если используются накладные или полноразмерные наушники) или 55 дБ (если используются внутриканальные наушники).

Акустическая импедансометрия.

Тимпанометрия: моно- и многокомпонентная; моно- и многочастотная; высокочастотная; широкополосная.

Функция слуховой трубы: тесты для перфорированной и неперфорированной барабанной перепонки.

Акустическая рефлексометрия: порог и нарастание амплитуды акустического рефлекса (АР), латентный период АР, распад АР.

Современный импедансный аудиометр позволяет оценить:

• давление в барабанной полости (внутрибарабанное давление);
• функциональное состояние слуховой трубы;
• целостность и степень подвижности барабанной перепонки (перфорации, рубцы, гипермобильность);
• целостность и степень подвижности цепи слуховых косточек (разрыв и его локализация, дислокация, аномалия цепи слуховых косточек, фиксация цепи слуховых косточек);
• наличие патологического содержимого в барабанной полости;
• состояние звуковоспринимающих структур внутреннего уха, слухового и лицевого нервов;
• состояние проводящих путей и ядер VII и VIII пар на уровне продолговатого мозга и моста;
• выявление перилимфатической фистулы;
• дифференциальная диагностика центральных и периферических парезов n. facialis и определение уровня периферического пареза.

Самые современные данные и представления об акустической импедансометрии представлены в учебном пособии коллектива авторов ФГБУ НМИЦО ФМБА России — «Акустическая импедансометрия» под издательством ГЭОТАР-Медиа, 2022 год.

О чем необходимо помнить и знать при регистрации коротколатентных слуховых вызванных потенциалов.

• Повторяемость ответа — «наложение» как минимум двух кривых (рис. 5).
• Латентность, зависящая от интенсивности стимула (рис. 6).
• Амплитуда, зависящая от интенсивности стимула (рис. 7).
• Сравнение ипси- и контра-­латеральной кривой.
• «Нормы» латентности и межпиковых интервалов.
• Снижении резидуального (остаточного) шума и его значение во время обследования.

В настоящее время проводится множество образовательных циклов и модулей специалистами научно-­клинического отдела аудиологии, слухопротезирования и слухоречевой реабилитации на базе ФГБУ «Национального медицинского исследовательского центра оториноларингологии» ФМБА России как для врачей:первичная профессиональная переподготовка;

• повышение квалификации для врачей сурдологов-­оториноларингологов;
• краткосрочные курсы повышения квалификации по различным направлениям вобласти диагностики и реабилитации лиц с нарушениями слуха;
• стажировки на рабочем месте для врачей с различным уровнем знаний и навыков;

для среднего медицинского персонала:

• медицинская сестра аудиометрист;
• сурдоакустик — специалист в области слухопротезирования);

так и для специалистов педагогического профиля: (сурдопедагогов, логопедов, дефектологов).

Обучение в национальном Центре оториноларингологии ФМБА России — это:

• колоссальный практический опыт;
• актуальная информация;
• работа с экспертами;
• уникальные пациенты;
• баллы НМО.

Более подробную информацию можно получить в отделе образования и аккредитации ФГБУ НМИЦО ФМБА России по телефону 8 (499) 968–69–04 (доб. 2530) или по электронной почте educationfmba@otolar-­centre.ru

Рис. 1. Применена маскировка на левое ухо при тестировании воздушной и костной проводимости правого уха.

Рис. 2. На частотах 1000 и 2000 Гц справа и слева костная проводимость хуже, чем воздушная; требуется перепроверка порогов слуха с применением маскировки.

Рис. 3. Определение порогов слуха воздушной звукопроводимости не требовало маскировки, а вот определение костных порогов слуха потребовали маскировку (маскировка подана на правое ухо при тестировании левого уха).

Рис. 5. Регистрация КСВП (норма слуха) наложение двух кривых на каждую интенсивность стимула.

Рис. 6. Изменение латентности V пика (уменьшается латентность при увеличении интенсивности стимула).

Рис. 4. Учебное пособие «Акустическая импедансометрия».

Рис. 7. Увеличение амплитуды ответа V пика с увеличением интенсивности стимула.