Мария Бобошко: Оториноларингология – лучшая из всех медицинских специальностей.

Бобошко Мария Юрьевна — завлабораторией слуха и речи, доктор медицинских наук, профессор, врач сурдолог-оториноларинголог высшей квалификационной категории, член Международной Академии оториноларингологии — Хирургии головы и шеи, вице-президент Российского общества аудиологов, член международного общества аудиологов ISA, член редколлегии журналов: «Folia otorhinolaryngologica», Российская оториноларингология, Оториноларингология (Казахстан). Стаж работы по оториноларингологии более 35 лет. Автор более 200 опубликованных научных трудов, в том числе 14 монографий. Сфера научных интересов: центральные слуховые расстройства, возрастная тугоухость, субъективный шум в ушах, патология слуховой трубы, вопросы слухопротезирования. В 2011 получила звание «Женщина года» в номинации «Наука» по Санкт-Петербургу.

Безусловно, строить работу нужно опираясь на опыт прошлого. Важной частью обследования, как и столетия назад, остается грамотный сбор анамнеза, жалоб пациента. При всех возможностях диагностической аудиологической аппаратуры сурдолог всегда начинает оценку слуховой функции с исследования живой речью и камертонами по схеме слухового паспорта.

С детства она мечтала стать врачом, но никак не предполагала, что посвятит свою жизнь работе со слабослышащими пациентами. В то время даже такой специальности, как сурдология, не существовало. 40 лет назад юная студентка решилась сделать выбор в пользу оториноларингологии и до сих пор преданно служит делу жизни. Мария Бобошко, заведующая лабораторией Слуха и речи в Санкт-Петербурге, рассказала журналу surdoinfo о своем пути в профессии, принципах работы, научных достижениях, просветительской деятельности и реабилитации пациентов с нарушениями слуха.

Расскажите о вашем выборе профессии, о том, как пришли в сурдологию.

— Стать врачом мне хотелось с детства, так как я видела перед собой пример бабушки — врача-педиатра. Бабушка много лет дружила с известным профессором-оториноларингологом Ниной Викторовной Зберовской, которая была выдающимся отохирургом, автором одной из первых в нашей стране монографий по тимпанопластике. Мне посчастливилось с ней познакомиться, и именно она убедила меня в том, что оториноларингология — лучшая из всех медицинских специальностей. После окончания школы я поступила в Первый Ленинградский медицинский институт и на четвертом курсе пришла в студенческое научное общество (СНО) на кафедру ЛОР‑болезней. Одним из руководителей СНО был в то время Анатолий Игнатьевич Лопотко, который стал моим первым и любимым учителем. В те годы сурдология еще не была отдельной специальностью (лишь в 1996 году в номенклатуру медицинских специальностей была введена сурдология-оториноларингология), но уже тогда внимание многих оториноларингологов привлекала слуховая система (ЛОР‑клинику старые доктора чаще всего и называли ушной клиникой). Это во многом повлияло на выбор темы моей научной работы. Мои кандидатская и докторская диссертации, выполненные под руководством и при научном консультировании профессора А. И. Лопотко, были посвящены проблеме слуховой трубы.

Работая в ЛОР‑клинике, а затем на кафедре оториноларингологии, я, конечно, знала о существовании в Первом ЛМИ лаборатории слуха и речи, в которой красиво и со вкусом был сделан ремонт, всегда царили тишина и порядок, удивляло обилие специальной аудиологической аппаратуры, но работа с тугоухими пациентами не казалась мне привлекательной. В 1991 году заведующим лабораторией стал профессор А. И. Лопотко. Выбор учителя повлиял и на мой выбор: с 1995 года по сей день моя жизнь связана с лабораторией слуха и речи, с сурдологией.

— Вы в отрасли уже более сорока лет. Что изменилось за эти годы, помимо внедрения и повсеместного использования новых технологий и способов коммуникации? Меняется ли отношение пациентов и врачей к проблеме нарушения слуха?

— Конечно, за сорок лет произошли значительные изменения в медицине и, в частности, в оториноларингологии, в сурдологии. Появилось больше возможностей для диагностики и коррекции нарушений слуха. С 2008 года в нашей стране введен универсальный аудиологический скрининг новорожденных, благодаря чему существенно снижается возраст выявления тугоухости у детей и обеспечивается своевременное начало программ помощи. Совершенствуется отохирургия, создаются новые модели слуховых аппаратов, в широкую клиническую практику внедряются методы имплантационного слухопротезирования. При этом нередко приходится сталкиваться с несколько пренебрежительным отношением к проблеме нарушений слуха не только среди обывателей, но и среди специалистов. Пациенты легко верят рекламе различных лекарственных средств, приборов, биологически активных добавок, якобы избавляющих от тугоухости любой природы, хотя хорошо известно, что, например, при хронической сенсоневральной тугоухости никакие лекарства не способствуют улучшению слуха. И даже от врачей можно порой услышать рекомендацию как можно дольше обходиться без слухового аппарата, несмотря на снижение слуха. Для изменения такой ситуации необходима общедоступная просветительская работа по распространению знаний о негативных последствиях тугоухости как у детей, так и у взрослых.

— Традиции и опыт прошлых лет — это всегда хороший фундамент для молодых специалистов. Можно ли сейчас строить работу в сурдологии, опираясь на традиции? Или в современных условиях прошлое должно остаться в прошлом, а на смену ему должны прийти новые методы и технологии?

— Безусловно, строить работу нужно опираясь на опыт прошлого. Важной частью обследования, как и столетия назад, остается грамотный сбор анамнеза, жалоб пациента. При всех возможностях диагностической аудиологической аппаратуры сурдолог всегда начинает оценку слуховой функции с исследования живой речью и камертонами по схеме слухового паспорта. Наряду с современными объективными методами проверки слуха, не зависящими от ответов испытуемого, по-прежнему широко используются субъективные (психоакустические) методики, основанные на реакциях пациента. И все это не просто дань традиции, а необходимые элементы постановки диагноза.

— Чего не хватает отечественной медицине/сурдологии: ресурсов, технологий, профессионалов, финансирования, может, комплексной программы развития?

— Врачам, как, наверное, и всем в нашей быстротечной жизни, прежде всего, катастрофически не хватает времени. В сурдологии дефицит времени, отведенного на обследование пациента, особенно ощутим, поскольку оценка степени и характера тугоухости, определение уровня поражения слуховой системы требуют выполнения большого числа специальных тестов, без которых невозможно правильно поставить диагноз и составить программу реабилитации. Что касается ресурсов, то во многих регионах не хватает специалистов сурдологов, аудиологической аппаратуры, не закупается достаточное количество слуховых аппаратов для выдачи пациентам льготных категорий. При этом о недостатке финансирования говорить сложно, так как наше государство тратит очень большие средства на помощь людям с нарушениями слуха, в частности, на программу кохлеарной имплантации.

— Расскажите о лаборатории слуха и речи, которой вы посвятили много лет и сил. В чем состоят ваши сегодняшние задачи?

— Проблемная лаборатория по восстановлению слуха и речи была организована в Первом Ленинградском медицинском институте им. акад. И. П. Павлова в январе 1971 года в соответствии с Постановлением Государственного комитета Совета Министров СССР по науке и технике, так что скоро мы отметим 50-летний юбилей. Первым заведующим лабораторией стал профессор Игорь Михайлович Белов (1925–1992), возглавлявший ее в течение 20 лет. Создавалась эта структура не на пустом месте: с 1964 года в Первом ЛМИ существовала сурдологопедическая служба, которая по согласованию с МЗ СССР с 1971 года стала подчиняться лаборатории. Это позволило более эффективно проводить как научно-исследовательскую, так и лечебно-диагностическую работу, внедрять научные разработки лаборатории в практику. С 1991 по 2007 год лабораторией слуха и речи руководил профессор Анатолий Игнатьевич Лопотко (1937–2008). Работа велась по многим научным направлениям. В широкую практику вошли не только психоакустические, но и рефлекторные, электроакустические, электрофизиологические методики по оценке функции различных отделов звукового анализатора. Были внедрены новые способы речевой аудиометрии, различные методы реабилитации при тугоухости. Совместно с кафедрой оториноларингологии проводились исследования по использованию разных видов лазерного излучения в сурдологии, по разработке компьютерных программ для оценки состояния голосовой функции после операций на гортани. В содружестве с кафедрой неврологии изучалось состояние слуховой функции у пациентов с ишемической болезнью мозга, рассеянным склерозом, сахарным диабетом. При участии кафедры челюстно-лицевой хирургии были разработаны оригинальные методики по оценке произношения у пациентов с патологией зубочелюстной системы и регистрации объективных ушных шумов, в том числе при заболеваниях височно-нижнечелюстного сустава. Совершенствовались методы реабилитации детей с нарушениями слуха, в частности, после операции кохлеарной имплантации. В 1990-е годы в России такие операции выполнялись крайне редко, и дети, прооперированные за рубежом, проходили реабилитацию в лаборатории.

В настоящее время лаборатория слуха и речи является одним из подразделений научно-исследовательского центра ПСПбГМУ им. акад. И. П. Павлова (директор НИЦ — профессор Владимир Викторович Томсон). Сотрудники ведут исследования по разным научным направлениям. Продолжается сотрудничество с коррекционными школами для детей-инвалидов по слуху. Основной научно-практической базой лаборатории слуха и речи по-прежнему является сурдологопедический кабинет, которым с 1995 года по настоящее время заведует Татьяна Валентиновна Квасова.

В сферу практической деятельности лаборатории слуха и речи и сурдологопедического кабинета входят:

- углубленная аудиологическая диагностика слуховых расстройств у больных отиатрического и отоневрологического профиля, включающая тональную пороговую и надпороговую аудиометрию, различные варианты речевой аудиометрии, импедансную аудиометрию, объективную и субъективную шумометрию, регистрацию слуховых вызванных потенциалов и отоакустической эмиссии, объективные методы исследования слуха у детей любого возраста, начиная с рождения;
- сурдопедагогическая реабилитация, занятия по коррекции центральных слуховых расстройств с использованием программы слуховой тренировки;
- логопедические занятия по исправлению дефектов речи;
- формирование речи у больных после экстирпации гортани, обучение работе с голосообразующим аппаратом;
- индивидуальный подбор слуховых аппаратов с последующей оценкой эффективности слухопротезирования методами речевой аудиометрии в свободном звуковом поле;
- сурдопедагогические занятия по адаптации к слуховому аппарату.

Регулярно выпускаются учебно-методические пособия для практикующих врачей сурдологов и студентов, проводятся курсы усовершенствования и профессиональной переподготовки по специальности «Сурдология-оториноларингология».

— На каких принципах и правилах строится ваша работа? В чем, на ваш взгляд, особенность сурдологии по сравнению с другими отраслями медицины?

— Особенностью нашей специальности, прежде всего, является ее социальная направленность. Термин «сурдология» происходит от латинского слова surdus (глухой) или surditas (глухота). В задачи этого раздела оториноларингологии входят различные аспекты диагностики, лечения и коррекции слуховых и сопутствующих им речевых расстройств. Сурдологию рассматривают также как составную часть клинической аудиологии (название аудиология происходит от латинского слова auditus — слух) — дисциплины, которая изучает более широкий спектр вопросов, касающихся нарушений слуха. Люди со сниженным слухом, как правило, не считают себя больными в обычном понимании этого слова, однако последствия легкомысленного отношения к дефекту слуха могут быть весьма печальными, особенно у детей. На фоне тугоухости существенно снижаются возможности речевого общения, а также общий уровень социального благополучия и качества жизни, могут развиваться нарушения когнитивной (познавательной) и эмоциональной сферы. Доказано, что пожилые люди с некомпенсированной тугоухостью достоверно чаще подвержены деменции. Поэтому чем раньше установлен диагноз тугоухости и начата программа реабилитации, тем выше будет ее эффективность. При этом важным элементом работы сурдолога является не только выявление слуховых расстройств, но и психологическая подготовка пациентов к реабилитационным мероприятиям. В отличие от, например, хирургов, сурдологам приходится много разговаривать с пациентами, их родственниками (родителями, если речь идет о детях), что требует определенных навыков, а также напряжения физических и душевных сил.

— Что для вас наука? Жизненный путь, развитие, поиск новых источников и открытий? Помощь людям?

— Согласна с тем, что наука — это определенные этапы жизненного пути: сначала студенческая научная работа, затем исследования по кандидатской и докторской диссертации, руководство аспирантами. Постепенно втягиваешься в эту деятельность и начинаешь получать удовольствие от ее результатов. Особенностью медицинских научных исследований является их очевидная направленность на помощь людям. Понимание анатомо-функциональных особенностей человеческого организма, создание новых методов диагностики и лечения различных заболеваний, решение вопросов реабилитации — все это способствует улучшению здоровья и повышению качества жизни. Из научных достижений лаборатории слуха и речи за последние несколько лет хочется отметить целый ряд изобретений, касающихся диагностики и коррекции центральных слуховых расстройств. Большая работа была проделана по совершенствованию методов речевой аудиометрии. Совместно с кафедрой общего языкознания СПбГУ были созданы новые тестовые таблицы русских слов, выполнены их студийные записи, проведена апробация. Продолжаются исследования, посвященные особенностям слуховой функции у детей, родившихся недоношенными, с врожденной цитомегаловирусной инфекцией.

— В чем, на ваш взгляд, перспективы развития отрасли?

— Перспективы развития сурдологии связаны с совершенствованием способов аудиологической диагностики и реабилитации пациентов различного возраста с патологией различных отделов слуховой системы.

Основными направлениями программ помощи людям с тугоухостью являются:

— Своевременное выявление нарушений слуха посредством аудиологического скрининга (неонатального, школьного, в группах риска по тугоухости, у пожилых), а также диспансерного наблюдения с оценкой уровня поражения слуховой системы.

— Ранняя коррекция слуховых расстройств. Доказано, что оптимальные результаты кохлеарной имплантации у детей с врожденной глухотой могут быть достигнуты, если операция выполнена до трех лет; использование слуховых аппаратов также должно начинаться как можно раньше: у детей с врожденной тугоухостью — до возраста 6 месяцев; у взрослых — при любой степени потери слуха, если тугоухость затрудняет общение. При отсутствии коррекции слуха в течение длительного времени на фоне сенсорной депривации возможно развитие центральных слуховых расстройств, сопровождающихся нарушением разборчивости речи. В настоящее время в нашей лаборатории проводятся исследования по апробации и внедрению программно-аппаратурного комплекса по развитию речевого слуха и памяти, созданного совместно с ФГБУН «Институт физиологии им. И. П. Павлова» РАН и СПбГЭТУ «ЛЭТИ» на основе принципов слуховой тренировки. Слуховая тренировка — это комплекс акустических заданий, созданных для активации слуховой и связанных с ней систем, с целью позитивных изменений нейрональной деятельности. Основным показанием к проведению слуховой тренировки является нарушение распознавания сложных акустических стимулов, в частности, речи на фоне шума.

— Массовое освещение проблем, связанных с тугоухостью, и распространение знаний о значении слуха в жизни человека. Многие люди забывают о том, что хороший слух — это жизненная безопасность, ориентация в пространстве, общение, эмоциональный комфорт, сохранные познавательные функции. Потеря слуха, особенно у детей, имеет серьезные последствия в виде нарушений речи и развития в целом.

Создание нового аудиологического алгоритма для раннего выявления, верификации и коррекции слуховых расстройств будет способствовать: в детской практике — повышению эффективности реабилитации детей с факторами риска нарушений развития и оптимизации расходов бюджетных средств на образовательные программы; у взрослых пациентов работоспособного возраста — сохранению профессиональных и социально-поведенческих компетенций с возможностью продолжать активную трудовую деятельность; у пациентов пожилого и старческого возраста — активному долголетию, уменьшению социальной изоляции, риска развития деменции и повышению качества жизни в целом.

— Сейчас практически в любой сфере на первом месте стоят технологии — им принадлежит ведущая роль в развитии. Мы в своем журнале тоже уделяем большое внимание различным нововведениям, научным исследованиям и разработкам. Расскажите, какие наиболее важные научные достижения, на ваш взгляд, произошли в отрасли слухопротезирования за последние пять лет.

— С техническим прогрессом слуховые аппараты становятся все более сложными устройствами, однако часто даже самый современный аппарат не оправдывает возложенных на него ожиданий. В качестве важного фактора, ухудшающего эффективность слухопротезирования, выступает наличие и выраженность центральных слуховых расстройств, приводящих к нарушению разборчивости речи, особенно в сложных акустических ситуациях. Обеспечивая достаточную интенсивность речевого сигнала, аппараты не всегда улучшают соотношение сигнал/шум, что мешает достижению хорошей разборчивости. Современные технологии, в частности, наличие систем шумоподавления и выделения речи из шума, использование направленных микрофонов, наличие в о дном аппарате нескольких программ прослушивания и пр., дают возможность улучшить разборчивость речи. Одной из технологий, позволяющих существенно ускорить обработку информации в слуховом аппарате о меняющихся акустических условиях, является динамическая система контроля окружающей обстановки DECS (Dynamic Environment Control System), предложенная компанией Bernafon. Эта система анализирует звуковую ситуацию и оптимизирует выходной сигнал в соответствии с сиюминутной звуковой обстановкой, вводя необходимые усиление и компрессию, а также осуществляет в случае бинаурального протезирования быструю и надежную связь между аппаратами. Наиболее трудным для слухопротезирования является снижение слуха, характеризующееся круто нисходящим профилем аудиограммы, когда усиление в области высоких частот имеет незначительный эффект и не позволяет улучшить разборчивость речи. Для решения этой проблемы в современных слуховых аппаратах используется технология понижения частоты сигнала.

Большое значение имеет не только подбор слухового аппарата, отвечающего индивидуальным потребностям пациента, но и грамотная его настройка. В условиях постоянного совершенствования современных программируемых аппаратов процесс их настройки стал проще для специалистов. Появились работы, демонстрирующие возможность самостоятельной настройки аппарата самим пользователем. Интересное исследование в этом направлении провела компания Widex, которая изучала метод корректировки усиления слухового аппарата с помощью алгоритма машинного обучения, оценивающего оптимальные настройки параметров усиления на основе предпочтений пользователя [Jensen N. S. et al., 2019].

— Ни для кого не секрет, что одним из важных требований нашего времени для любого человека, а тем более для профессионала, является постоянное развитие, обучение новому, самосовершенствование. Какие ресурсы для собственного развития вы используете сами?

— Вы задали замечательный вопрос, который имеет непосредственное отношение к сурдологии. Давая рекомендации пациентам с тугоухостью и нарушениями разборчивости речи, я обязательно советую тренировать активную память, то есть как можно больше запоминать (например, учить стихи, осваивать иностранные языки и п?.). р.). Большую пользу оказывают также занятия музыкой: есть любопытные данные американских исследователей о том, что среди участников хора ветеранов когнитивные нарушения встречались значительно реже, чем в аналогичной группе лиц преклонного возраста, не имеющих музыкальных навыков. Кроме того, существует целая система упражнений для мозга под общим названием «нейробика», главный принцип которой — постоянная замена привычных и шаблонных действий на непривычные, что позволяет по-новому и в разных комбинациях задействовать органы чувств и создавать новые нейронные связи в головном мозге. Цель всего выше перечисленного — стимуляция нейропластичности мозга (свойства мозга изменяться, формировать новые нейронные сети, а также восстанавливать утраченные связи). Доказано, что нейропластичность, максимально выраженная в детстве, сохраняется на протяжении всей жизни человека. Давая такие советы пациентам, я тоже стараюсь им следовать. Кроме того, моя работа, связанная с научным поиском, поездками в разные страны, необходимостью выступать на различных форумах тоже является предпосылкой к постоянному развитию.

— В 2011 году вы были удостоены звания «Женщина года» в номинации «Наука» в Санкт-Петербурге. Считаете ли это важной наградой? Что для вас это звание?

— Для меня большая честь иметь это звание и участвовать в работе фонда «Новая высота», который объединяет победительниц конкурсов «Женщина года» начиная с 2009 года в различных номинациях. Президент фонда — заслуженная артистка РФ Ирина Александровна Смолина. Под ее руководством при содействии правительства Санкт-Петербурга фонд осуществляет свою деятельность по поддержке материнства и детства, повышению качества жизни людей пожилого возраста, участвует во многих благотворительных и социально значимых культурных проектах. Дружба с женщинами, успешно работающими в самых разных сферах, помогает решать многие вопросы, приносит радость общения, дает возможность знакомиться с интересными людьми.

— Что пожелаете молодым врачам, сурдологам, которые только начинают свой путь? На что посоветуете обращать внимание и от чего можете предостеречь?

— Пожелать хочу успеха, веры в себя, добрых отношений с коллегами и пациентами. Сурдология — замечательная специальность, главное — не терять интереса к ней, быть в курсе всего нового и получать удовольствие от работы.