Рентгенолог
по-настоящему эффективен
только в тандеме с клиницистом
Елена Зеликович, врач-рентгенолог, специалист по лучевой диагностике заболеваний ЛОР-органов у взрослых и детей, доктор медицинских наук
Сегодня представить медицину без лучевых методов диагностики невозможно. Не зря в 1979-м и в 2003 годах две Нобелевские премии были присуждены за изобретение и разработку сначала компьютерной томографии, а затем и магнитно- резонансной. Но одно дело—придумать метод, и совсем другое—освоить его и эффективно применять в практической работе.
О трудностях и радостях своего профессионального пути в рентгенологии, особенностях специальности и необходимости тесного взаимодействия между врачами разных направлений Елена Исааковна Зеликович рассказала в интервью SurdoInfo. Ее опыт практической работы позволяет не только представить, как развивалась лучевая диагностика
в нашей стране, но и дает возможность поколению молодых врачей получить ценные советы, главный из которых—интерес к пациенту, а не «описание картинок».
О трудностях и радостях своего профессионального пути в рентгенологии, особенностях специальности и необходимости тесного взаимодействия между врачами разных направлений Елена Исааковна Зеликович рассказала в интервью SurdoInfo. Ее опыт практической работы позволяет не только представить, как развивалась лучевая диагностика
в нашей стране, но и дает возможность поколению молодых врачей получить ценные советы, главный из которых—интерес к пациенту, а не «описание картинок».
— Как в вашу жизнь пришла медицина? Всегда ли хотели стать врачом?
— Я врач уже 42 года и без служения этому делу не могу представить свою жизнь. Правда, в детстве я мечтала стать учителем математики. Но общение с близким другом нашей семьи, прекрасным врачом и преподавателем постепенно изменило мое решение. Математика в моих мечтах уступила место медицине, а желание работать с детьми определило впоследствии и факультет—педиатрический «второго меда».
После окончания института у меня не было возможности сразу поступить в ординатуру, я работала участковым педиатром. Но желание учиться дальше меня не покидало, и через
три года представилась возможность продолжить обучение в ординатуре по детской рентгенологии. В те годы моя будущая специальность в прямом смысле ограничилась рентгеновским методом. Но очень скоро с появлением цифровых компьютерных
технологий добавился новый метод получения послойных изображений —
компьютерная томография.
В начале 90-х годов Филатовской детской больнице подарили компьютерный томограф, и меня пригласили на нём работать. Однако сначала требовалось завершить ремонт в реконструирующемся здании больницы, где предполагалось открыть отделение лучевой диагностики. Поэтому первое время, пока там шел ремонт, мы работали на базе консультативно-диагностического центра в Крылатском, где было уже три компьютерных
томографа, и мы смотрели пациентов практически со всей Москвы. Для тех лет — начало и середина 90-х — это была настоящая революция.
После окончания института у меня не было возможности сразу поступить в ординатуру, я работала участковым педиатром. Но желание учиться дальше меня не покидало, и через
три года представилась возможность продолжить обучение в ординатуре по детской рентгенологии. В те годы моя будущая специальность в прямом смысле ограничилась рентгеновским методом. Но очень скоро с появлением цифровых компьютерных
технологий добавился новый метод получения послойных изображений —
компьютерная томография.
В начале 90-х годов Филатовской детской больнице подарили компьютерный томограф, и меня пригласили на нём работать. Однако сначала требовалось завершить ремонт в реконструирующемся здании больницы, где предполагалось открыть отделение лучевой диагностики. Поэтому первое время, пока там шел ремонт, мы работали на базе консультативно-диагностического центра в Крылатском, где было уже три компьютерных
томографа, и мы смотрели пациентов практически со всей Москвы. Для тех лет — начало и середина 90-х — это была настоящая революция.
— Исследования каких органов в основном проводились в те годы?
— Преимущественно головной мозг. Это были дети с опухолями, с различными тяжелыми патологиями, с нейрохирургическими, неврологическими диагнозами — неиссякаемый
поток. Никаких височных костей тогда еще не было. Даже думать об этом казалось невозможными. Но для нас это было время замечательное: столько всего нового, интересного, во всем открывались перспективы!
И вот однажды я узнала, что очень известный хирург Ольга Кирилловна Патякина, которая занималась микрохирургией уха и в то время уже была знакома с зарубежным опытом сложных операций на ухе, ищет специалистов-рентгенологов для дальнейшей совместной работы с использованием КТ. Надо сказать, что ведущие отохирурги страны, посещая зарубежные конференции, принимая коллег у себя, уже знали, что на компьютерных томограммах можно видеть барабанную полость, слуховые косточки, улитку. Но в России никто за это не брался. И, изучая рентгенологию в ординатуре, я дала себе зарок не трогать височную кость, поскольку понимала, что ее анатомия и интерпретация выявленных изменений при различных заболеваниях очень сложны.
поток. Никаких височных костей тогда еще не было. Даже думать об этом казалось невозможными. Но для нас это было время замечательное: столько всего нового, интересного, во всем открывались перспективы!
И вот однажды я узнала, что очень известный хирург Ольга Кирилловна Патякина, которая занималась микрохирургией уха и в то время уже была знакома с зарубежным опытом сложных операций на ухе, ищет специалистов-рентгенологов для дальнейшей совместной работы с использованием КТ. Надо сказать, что ведущие отохирурги страны, посещая зарубежные конференции, принимая коллег у себя, уже знали, что на компьютерных томограммах можно видеть барабанную полость, слуховые косточки, улитку. Но в России никто за это не брался. И, изучая рентгенологию в ординатуре, я дала себе зарок не трогать височную кость, поскольку понимала, что ее анатомия и интерпретация выявленных изменений при различных заболеваниях очень сложны.
— Однако профессиональный интерес взял верх над сомнениями и страхом?
— Сработал принцип: надо делать, когда невозможно не делать. И я взялась за это совсем новое дело. Ольга Кирилловна Патякина дала мне атлас по анатомии височной кости, приобретенный за границей, — бесценный экземпляр, с которого мы сделали копии. Никакой другой информации не было, учиться было не у кого. Приходилось всё делать самостоятельно: ездить в Центральную медицинскую библиотеку, искать зарубежные книги по этой теме, статьи, переводить их с немецкого и английского.
Прошу прощения у коллег, но головной мозг, брюшная полость, многие другие органы и ткани в плане рентгенологического исследования несравнимо проще, чем височная кость. Бывало, что по несколько часов на больших листах делала описание снимков. Разбиралась с каждым конкретным случаем. Если норма, то тут всё понято. А если какая-то патология, то ничего не понятно. Это была мука. Но самое трудное всегда — это начало. А для начала надо было представить, осознать норму в разных плоскостях. Когда ты это сделал, дальше можно понять, что произошло, что изменилось, и двигаться в сторону диагноза.
— Сработал принцип: надо делать, когда невозможно не делать. И я взялась за это совсем новое дело. Ольга Кирилловна Патякина дала мне атлас по анатомии височной кости, приобретенный за границей, — бесценный экземпляр, с которого мы сделали копии. Никакой другой информации не было, учиться было не у кого. Приходилось всё делать самостоятельно: ездить в Центральную медицинскую библиотеку, искать зарубежные книги по этой теме, статьи, переводить их с немецкого и английского.
Прошу прощения у коллег, но головной мозг, брюшная полость, многие другие органы и ткани в плане рентгенологического исследования несравнимо проще, чем височная кость. Бывало, что по несколько часов на больших листах делала описание снимков. Разбиралась с каждым конкретным случаем. Если норма, то тут всё понято. А если какая-то патология, то ничего не понятно. Это была мука. Но самое трудное всегда — это начало. А для начала надо было представить, осознать норму в разных плоскостях. Когда ты это сделал, дальше можно понять, что произошло, что изменилось, и двигаться в сторону диагноза.
Постепенно рос и парк компьютерных томографов, это была потребность времени. Начались операции по кохлеарной имплантации, и поток детей шел очень большой. Сыграла свою роль и насмотренность благодаря большому количеству исследований и снимков. И, конечно, особая благодарность хирургам, с которыми работала в тандеме в те годы.
— Какие возможности дает лучевая диагностика сегодня пациентам с заболеваниями ЛОР-органов?
— Сегодня наряду с компьютерной томографией широко используется и магнитно-резонансная томография. Всё это появлялось и развивалось в процессе нашей работы. КТ и МРТ совершили революцию в медицине. Не зря в 1979 и в 2003 годах Нобелевские премии были присуждены за изобретение и разработку этих новых диагностических методов, без которых сегодня нельзя представить и оториноларингологию. Они используются для диагностики острых и хронических воспалительных заболеваний, опухолей, травматических
повреждений, врожденных аномалий.
Методом выбора в ЛОР-практике во всем мире в основном является компьютерная томография, поскольку позволяет детально оценить костные структуры, одновременно изучить
мягкие ткани и структуры, содержащие воздух. А именно таковыми и являются сама височная кость, полость носа, околоносовые пазухи, гортань и трахея. Классический рентгенологический метод сегодня имеет ограниченное применение, так как значительно менее информативен,
за исключением, например, диагностики наличия инородных металлических тел, аденоидов у детей, переломах костей носа.
В диагностике опухолей ЛОР-органов информативным считается сочетание КТ и МРТ с внутривенным контрастированием. Эти методики являются взаимодополняющими. В больших, да и в малых городах нашей страны аппаратный парк КТ и МРТ-томографов сейчас достаточен, что делает эти методы вполне доступными.
повреждений, врожденных аномалий.
Методом выбора в ЛОР-практике во всем мире в основном является компьютерная томография, поскольку позволяет детально оценить костные структуры, одновременно изучить
мягкие ткани и структуры, содержащие воздух. А именно таковыми и являются сама височная кость, полость носа, околоносовые пазухи, гортань и трахея. Классический рентгенологический метод сегодня имеет ограниченное применение, так как значительно менее информативен,
за исключением, например, диагностики наличия инородных металлических тел, аденоидов у детей, переломах костей носа.
В диагностике опухолей ЛОР-органов информативным считается сочетание КТ и МРТ с внутривенным контрастированием. Эти методики являются взаимодополняющими. В больших, да и в малых городах нашей страны аппаратный парк КТ и МРТ-томографов сейчас достаточен, что делает эти методы вполне доступными.
— Рентген нередко ассоциируется у пациентов с опасностью излучения и риском для здоровья. Действительно ли лучевая диагностика отрицательно сказываться на состоянии организма?
— В современных диагностических аппаратах, основанных на ионизирующем излучении, к которым относятся рентгеновские аппараты и компьютерные томографы, никогда не используются высокие дозы рентгеновского излучения, которые могли бы даже теоретически нанести вред здоровью человека. Строго
соблюдается принцип радиационной безопасности, и дозы, получаемые пациентами, даже при повторных исследованиях, не превышают допустимые. Об этом же свидетельствуют и дозиметры персонала, который участвует в проведении этих исследований. Кроме того, современное рентгеновское оборудование часто использует низкодозные программы без существенной потери качества. Поэтому здесь пациентам волноваться не стоит.
Единственным противопоказанием к проведению исследования рентгеновскими методами является беременность, о чем всегда предупреждаются пациентки.
При этом важно подчеркнуть, что метод МРТ не связан с ионизирующим излучением, там опасности нет. Противопоказаниями к МРТ является наличие в организме металлических конструкций, медицинских приборов, например, водителя ритма.
— В современных диагностических аппаратах, основанных на ионизирующем излучении, к которым относятся рентгеновские аппараты и компьютерные томографы, никогда не используются высокие дозы рентгеновского излучения, которые могли бы даже теоретически нанести вред здоровью человека. Строго
соблюдается принцип радиационной безопасности, и дозы, получаемые пациентами, даже при повторных исследованиях, не превышают допустимые. Об этом же свидетельствуют и дозиметры персонала, который участвует в проведении этих исследований. Кроме того, современное рентгеновское оборудование часто использует низкодозные программы без существенной потери качества. Поэтому здесь пациентам волноваться не стоит.
Единственным противопоказанием к проведению исследования рентгеновскими методами является беременность, о чем всегда предупреждаются пациентки.
При этом важно подчеркнуть, что метод МРТ не связан с ионизирующим излучением, там опасности нет. Противопоказаниями к МРТ является наличие в организме металлических конструкций, медицинских приборов, например, водителя ритма.
— Соответственно, нет противопоказаний и у детей к рентгенологическим исследованиям?
— Нет. Томографы на педиатрические программы настроены аппликатором заранее, дозы минимизированы, время воздействия минимальное.
— Тем не менее, что должен учитывать оториноларинголог, назначая пациенту КТ или МРТ?
— В современной медицине лучевые методы незаменимы, при этом ЛОР-врач, назначая пациенту КТ или МРТ, должен отчетливо представлять возможности каждого метода, информировать рентгенолога о предполагаемом диагнозе, формулировать цель исследования и задавать вопросы. Есть исследования, которые показывают, что при диагностике в области головы и шеи правильно заданный рентгенологу вопрос повышает эффективность работы до 50%. А если ЛОР лишь написал «КТ ВК», рентгенолог вынужден просто описывать картинку: он не знает истории этого пациента, не понимает, зачем врач назначил это исследование.
Особую группу составляют дети раннего возраста до 3−4 лет, дети с задержкой развития, которым исследование выполняется в состоянии медикаментозного сна или наркоза.
Особую группу составляют дети раннего возраста до 3−4 лет, дети с задержкой развития, которым исследование выполняется в состоянии медикаментозного сна или наркоза.
— Мы уже обсудили, что височная кость является одной из наиболее сложных анатомических структур. В каких случаях назначают КТ этой области? Какие патологии может выявить рентгенолог во время исследования?
— Основными показаниями для компьютерной томографии височной кости являются:
- осложненные острые средние отиты, подозрения на мастоидит;
- хронические средние отиты, подозрения на холестеатому, фистулу лабиринта;
- подозрения на опухоль в височной кости у детей и взрослых;
- врожденные аномалии развития наружного и среднего уха;
- обследование пациентов перед кохлеарной имплантацией;
- выявление причин кондуктивной, смешанной и нейросенсорной тугоухости;
- периферический парез лицевого нерва; вестибулярные нарушения.
— Какие патологии, выявленные рентгенологом, являются противопоказанием к проведению кохлеарной имплантации пациентам?
— На сегодняшний день противопоказания к КИ резко сократились по сравнению с первоначальными и ограничиваются в группе детей с врожденной нейросенсорной тугоухостью IV степени аплазией слухового нерва, которая может быть выявлена только на МРТ. На это исследование направляются дети с врожденной, выявленной на КТ аномалией развития внутреннего уха. Среди всех аномалий внутреннего уха особо следует выделить аплазию лабиринта (аномалия Mishel), аплазию улитки, стеноз внутреннего слухового прохода, облитерацию улиткового поля, которые практически всегда сопровождаются аплазией, то есть отсутствием, или гипоплазией слухового нерва.
В группе пациентов с приобретенной нейросенсорной тугоухостью противопоказанием к кохлеарной имплантации является выраженная костная облитерация улитки, причинами которой могут быть перенесенный менингит, лабиринтит, перелом пирамиды височной кости, отосклероз.
В группе пациентов с приобретенной нейросенсорной тугоухостью противопоказанием к кохлеарной имплантации является выраженная костная облитерация улитки, причинами которой могут быть перенесенный менингит, лабиринтит, перелом пирамиды височной кости, отосклероз.
— Как вы относитесь к искусственному интеллекту? Может он облегчить работу рентгенолога?
— По моему мнению, искусственный интеллект может оказывать помощь рентгенологу в улучшении визуализации и для предложения вариантов дифференциального диагноза. Но для этого нейросеть должна быть обучена лучшими специалистами или под их руководством, при этом должен строго соблюдаться стандарт проведения различных видов исследования, чего, к сожалению, в настоящее время нет. Помощь искусственного интеллекта может быть полезна начинающему рентгенологу и рентгенологу широкого профиля. В специализированных учреждениях этого, на мой взгляд, не требуется.
— В медицине всегда остро стоит вопрос кадров. Как, по вашему мнению, должна осуществляться подготовка специалистов по лучевой диагностике?
— Во-первых, подготовка кадров, должна включать в себя современный лекционный материал, поскольку информации сегодня очень много по всем направлениям, она быстро меняется. И второе, что необходимо, это практическая работа по всем модальностям с различными пациентами, желательно в различных клиниках. Обучение может проходить как в ординатуре, так и на курсах первичной специализации.
Молодой специалист должен уметь быстро находить профессиональный справочный материал, знать иностранный язык, самостоятельно изучать специальную литературу.
Особый акцент при обучении молодых врачей-рентгенологов, я считаю, надо делать на необходимости начинать любое лучевой исследование не с изучения рентгенограмм, томограмм, как это часто происходит, а с анамнеза и клинических аспектов заболевания. Сейчас, к сожалению, все меньше рентгенологов обращают на это внимание, отдаляясь от больного и описывая просто «картинку». Это огромная ошибка.
Молодой специалист должен уметь быстро находить профессиональный справочный материал, знать иностранный язык, самостоятельно изучать специальную литературу.
Особый акцент при обучении молодых врачей-рентгенологов, я считаю, надо делать на необходимости начинать любое лучевой исследование не с изучения рентгенограмм, томограмм, как это часто происходит, а с анамнеза и клинических аспектов заболевания. Сейчас, к сожалению, все меньше рентгенологов обращают на это внимание, отдаляясь от больного и описывая просто «картинку». Это огромная ошибка.
— По вашим наблюдениям, популярна ли рентгенология среди молодежи?
— В целом, да. Но углубляться в тонкости лучевой диагностики заболеваний уха и тем более нарушений слуха готов далеко не каждый. Кроме того, реальная работа молодых рентгенологов по окончании учебы не всегда соответствует первоначальным представлениям о профессии, в первую очередь, из-за чрезмерных нагрузок.
— В чем, по вашему мнению, специфика рентгенологии?
— Современный рентгенолог вынужден работать с большой перегрузкой, быстро заполнять несколько электронных форм. Все это не способствует глубине врачебного анализа, может вести к ошибкам, падению интереса выпускников медвузов к нашей специальности. В настоящее время имеется дефицит профессиональных кадров врачей-рентгенологов, в результате создаются удаленные центры описания исследований, что еще больше отдаляет
рентгенолога от больного.
Хотелось бы подчеркнуть, что рентгенолог — это специалист, который ВСЕГДА работает в тандеме с врачами других специальностей. Пациент к нему не приходит самостоятельно со своими жалобами, в отличие, например, от ЛОР-врача. К рентгенологу всегда направляют
на конкретное исследование другие специалисты. Поэтому крайне важно, чтобы создавались эффективные тандемы клиницист — рентгенолог, чтобы рентгенологу задавались вопросы, происходило обсуждение, которое будет идти на пользу не только пациенту, но и врачам обеих специальностей.
— Современный рентгенолог вынужден работать с большой перегрузкой, быстро заполнять несколько электронных форм. Все это не способствует глубине врачебного анализа, может вести к ошибкам, падению интереса выпускников медвузов к нашей специальности. В настоящее время имеется дефицит профессиональных кадров врачей-рентгенологов, в результате создаются удаленные центры описания исследований, что еще больше отдаляет
рентгенолога от больного.
Хотелось бы подчеркнуть, что рентгенолог — это специалист, который ВСЕГДА работает в тандеме с врачами других специальностей. Пациент к нему не приходит самостоятельно со своими жалобами, в отличие, например, от ЛОР-врача. К рентгенологу всегда направляют
на конкретное исследование другие специалисты. Поэтому крайне важно, чтобы создавались эффективные тандемы клиницист — рентгенолог, чтобы рентгенологу задавались вопросы, происходило обсуждение, которое будет идти на пользу не только пациенту, но и врачам обеих специальностей.
— Какие темы интересуют вас сейчас с профессиональной точки зрения?
— Для меня наибольший профессиональный интерес всегда представляет конкретный пациент. И на особом месте — выявление причин кондуктивной, смешанной и нейросенсорной тугоухости. Кроме того, я очень люблю решать сложные диагностические задачи, анализировать данные КТ и МРТ пациентов, которые уже были обследованы в различных клиниках и институтах различными специалистами, ЛОР-врачами и нейрохирургами. Это помогает выявлять редкие патологии височной кости.
Основные показания для компьютерной томографии височной кости:
- осложнённые острые средние отиты, подозрение на мастоидит;
- хронические средние отиты, подозрение на холестеатому, фистулу лабиринта; подозрение на опухоль в височной кости у детей и взрослых;
- врождённые аномалии развития наружного и среднего уха (микротия, атрезия слухового прохода);
- обследование пациентов перед кохлеарной имплантацией;
- выявление причин кондуктивной и смешанной тугоухости;
- нейросенсорная тугоухость;
- периферический парез лицевого нерва;
- вестибулярные нарушения.
Показания к магнитно-резонансной томографии головного мозга и пирамид височных костей:
- нейросенсорная тугоухость, особенно односторонняя;
- подозрение на опухоль височной кости;
- обследование перед кохлеарной имплантацией;
- вестибулярные нарушения;
- периферические поражения VII, IX, X черепных нервов, связанные с височной костью;
- контроль после санирующих операций на височной кости для исключения рецидива холестеатомы;
- вестибулярные нарушения.
Метод КТ позволяет выявить:
- мастоидит с указанием формы;
- распространённость воспалительного процесса, деструкцию слуховых косточек и костных структур при хроническом гнойном среднем отите;
- холестеатому различных размеров от 2–3 мм и более;
- фистулу лабиринта;
- различные виды опухолей;
- поражение верхушки пирамиды;
- отосклероз, локальные пороки развития среднего уха.
Метод МРТ позволяет выявить:
- невриному кохлео-вестибулярного нерва не только в мостомозжечковом углу, но и внутриканальную/интралабиринтную;
- другие виды опухолей височной кости, в том числе вызывающие НСТ и головокружение;
- рецидивы холестеатомы и редкие её варианты височной кости;
- аплазию или гипоплазию слуховых нервов.
В завершении хотела бы от всей души поблагодарить ваш журнал и его научного редактора Марию Юрьевну Бобошко за возможность высказаться по важным для меня вопросам перед глубокоуважаемой аудиторией и пожелать всем здоровья, счастья и профессиональных успехов!
КОНСУЛЬТАЦИЯ
Бесплатная консультация по интересующему вас вопросу
Отправляю данную формы, вы согласны с политикой конфиденциальности