Главная
→
Обучение
→
Восстановление ушных раковин у детей

Восстановление ушных раковин у детей при приобретенных дефектах

Владимир Водяницкий, детский челюстно-лицевой хирург Российской детской клинической больницы.

В настоящее время проблема адекватной реконструкции ушных раковин при их врожденных пороках успешно решается благодаря методикам аурикулопластик американского реконструктивно-пластического хирурга Берта Брента (1974) и японского пластического хирурга Сатору Нагата (1985). Но, кроме врожденных пороков, встречаются и приобретенные дефекты. Если у взрослых соотношение обращения к врачам-специалистам для реконструкции ушных раковин при приобретенных и врожденных пороках примерно равно, то у детей последствия травм наружного уха наблюдаются в десять раз реже, чем микротии.

Несмотря на относительную редкость, приобретенные дефекты ушных раковин доставляют много беспокойства, так как влияют на самооценку детей и подростков еще сильнее, чем врожденные пороки. Лечение этой патологии сопряжено со множеством трудностей.

Подробнее об особенностях хирургических операций по восстановлению ушных раковин после различных повреждений у взрослых и детей рассказывает челюстно-лицевой хирург Владимир Водяницкий.

При поступлении на аурикулопластику пациента с минимальными повреждениями околоушной области или перенесшего правильную хирургическую обработку и хорошо выполненную пластику дефекта возможно поэтапное проведение реконструкции УР, как обычно у детей с микротиями (рис. 1, 2).

Рис. 1.
Рис. 1.
Рис. 1.

Пациент 12 лет, с дефектом левой ушной раковины, без повреждения мягких тканей околоушной области, после укуса собакой: состояние до реконструктивной аурикулопластики; состояние после трансплантации каркаса ушной раковины изготовленного из реберных хрящей пациента, состояние после выполнения элевации реконструируемой ушной раковины.

Рис. 2.
Рис. 2.
Рис. 2.

Рис. 2. Пациентка 14 лет, с дефектом левой ушной раковины после автодорожной травмы: состояние при поступлении, состояние после трансплантации каркаса ушной раковины изготовленного из реберных хрящей пациентки, состояние после выполнения элевации реконструируемой ушной раковины.

У детей среди травм УР абсолютно преобладают последствия укусов собаками, а на втором месте — последствия ожогов пламенем. Обе эти причины травм оставляют многочисленные рубцы участков кожи, которые могут быть использованы для реконструкции УР.

При невозможности использовать местные ткани для реконструкции УР у детей в некоторых случаях употребляют ротированный лоскут височной фасции (ТПФ-лоскут), широко применяемый у взрослых. Такая аурикулопластика может быть выполнена в один этап (рис. 3). Однако укушенные раны могут затрагивать височную фасцию, исключая ее дальнейшее использование для реконструкции УР (рис. 4).

Рис. 3.
Рис. 3.
Рис. 3.
Рис. 3.
Рис. 3.

Рис. 3. Пациент 13 лет, с дефектом правой УР после укуса собакой: состояние при обращении, состояние после выполнения одноэтапной реконструкции УР,
с использование ТПФ-лоскута.

Рис. 4.
Рис. 4.
Рис. 4.
Рис. 4.
Рис. 4.
Рис. 4.

Рис. 4. Пациентка 9 лет, с дефектом правой ушной раковины, на фоне обширной травмы правой височно-теменной области после укуса собакой: состояние до начала реконструктивной аурикулопластики, получение избытка кожи путем экспандерной дерматотензии, состояние после трансплантации каркаса ушной раковины изготовленного из реберных хрящей пациентки, состояние после выполнения элевации реконструируемой ушной раковины.

После ожога пламенем, особенного горящим бензином, несмотря на кажущуюся внешнюю неповрежденность мягких тканей височной области и даже при сохранности пульсации височной артерии, почти всегда происходит облитерация поверхностной височной вены, что неминуемо приводит к серьезному нарушению кровообращения в поднятом ТПФ-лоскуте. Можно использовать здоровые ткани заушных областей, сохранившиеся за обгоревшими УР (рис. 5).

Рис. 5.
Рис. 5.
Рис. 5.

Рис. 5. Пациент 15 лет, с дефектом левой ушной раковины после ожога лица и шеи горящим бензином: состояние до реконструктивной аурикулопластики, состояние после трансплантации каркаса ушной раковины изготовленного из реберных хрящей пациента, состояние после выполнения элевации реконструируемой ушной раковины.

Также нередко сохранной остается кожа боковых отделов шеи, хорошо подходящая по цвету и толщине для реконструкции УР. Но площадь ее обычно недостаточна для перемещения на реконструируемую УР и полного закрытия подсаживаемого каркаса. Мы растягиваем эту кожу с помощью тканевого экспандера, имплантируемого над грудино-ключично-сосцевидной мышцей. Растянутый лоскут одномоментно, а при нарушения питания поэтапно, в виде стебля перемещается на область реконструируемой УР, где им укрываем каркас (рис. 6).

Рис. 6.
Рис. 6.
Рис. 6.
Рис. 6.
Рис. 6.
Рис. 6.

Рис. 6. Пациент 10 лет, с дефектом правой ушной раковины, в следствии ожога лица открытым пламенем: состояние до начала реконструктивной аурикулопластики, получение избытка кожи путем экспандерной дерматотензии, формирование круглого стебля из полученного избытка кожи, перенос сформированного стебля на реконструируемую ушную раковину, реконструктивная аурикулопластика тканями круглого стебля, отдаленный результат реконструктивной аурикулопластики.

Эту же методику, по тем же соображениям, мы применили в случае высоковольтных электротравм (рис. 7), которые существенно отличаются по клиническому течению от термических ожогов глубиной повреждения мышц и даже костей, и по распространенности значительно превышают площадь поражения наружных покровов (феномен «прогрессирующего некроза» возникает вследствие поражения кровеносных сосудов и последующих их тромбозов). К счастью данная травма у детей встречается нечасто.

Результаты реконструкции осложненных посттравматических дефектов УР бесспорно уступают результатам аурикулопластик по поводу микротий, но это вторичные операции, выполняемые на заведомо деградировавших тканях, и в некоторых современных руководствах они считаются невыполнимыми.

Рекомендуемые в литературе как наиболее перспективные при обширной ожоговой травме способы формирования УР реваскулярезированным ТПФ-лоскутом со здоровой стороны или кожно-фасциальным «Китайским» лоскутом, с предварительно вживленным в него каркасом, вряд ли выполнимы у детей.

Рис. 7.
Рис. 7.
Рис. 7.
Рис. 7.
Рис. 7.

Рис. 7. Пациент 16 лет, с тотальным дефектом левой ушной раковины, после высоковольтной электротравмы левой теменно-височной области: состояние до начала реконструктивной аурикулопластики, получение избытка кожи путем экспандерной дерматотензии, формирование круглого стебля из полученного избытка кожи, перенос сформированного стебля на реконструируемую ушную раковину, результат реконструктивной аурикулопластики.

Отдельно следует упомянуть лечение келоидов рубцов, хотя они являются скорее «избытками», чем дефектами УР. Для келоидов типично несоответствие тяжести травмы и выраженности формирующихся впоследствии рубцов, которые могут возникать даже после незначительных повреждений (укол, пирсинг, укус насекомого) (рис. 8‑10). Простое иссечение келоидов, а равно их глубокое промораживание и лазерная вапоризация часто заканчиваются рецидивом. Добиться стойкого положительного результата позволяет сочетание иссечения келоидов с местным введением глюкокортикоида (Кеналог 40).

Рис. 8.
Рис. 8.
Рис. 8.

Рис. 8. Пациентка 8 лет, с келоидом левой ушной раковины, после травмы ножницами: состояние при обращении; состояние после иссечения образования +местное введение Кеналог 40; отдаленный результат лечения.

Рис. 9.
Рис. 9.

Рис. 9. Пациент 10 лет., с множественными келоидами правой ушной раковины после ожога брызгами горящего бензина: состояние при обращении, отдаленный результат после иссечения келоидов и выполнения аутодермотрансплантации.

Рис. 10.
Рис. 10.

Рис. 10. Пациентка 15 лет, с типичным келодом после пирсинга мочки; состояние после иссечения рубцов +местное введение Кенолог 40.

В некоторых случаях деградации келоидов УР можно добиться исключительно повторным введением в толщу рубца суспензии Кеналог 40 без хирургического вмешательства (рис. 11,12).

Рис. 11.
Рис. 11.
Рис. 11.

Рис. 11. Пациентка 14 лет, с гигантским келоидом правой ушной мочки после пирсинга, осложненным рецидивом рубца, с распространением на тыл ушной раковины, после попытки иссечения рубцов по месту жительства: состояние при обращении в Российскую Детскую Клиническую Больницу; рецидив келоида тыла ушной раковины после его иссечения в РДКБ, состояние после повторного иссечения келоида + местное введение Кенолог 40 в РДКБ.

Рис. 12.
Рис. 12.

Рис. 12. Пациент 11 лет. с келоидом левой УР, после укуса собакой: состояние при обращении, состояние после иссечение рубца+местное введение Кеналог 40.

Рис. 13.
Рис. 13.
Рис. 13.

Рис. 13. Пациент 11 лет, с келоидом неясного происхождения: состояние при поступлении, состояние на фоне проводимого повторного введения Кеналог 40 в толщу рубца, отдаленный результат терапии.

Рис. 14.
Рис. 14.
Рис. 14.

Рис. 14. Атрезия канала наружного слухового прохода после укуса собакой: состояние до начала миатопластики, обнаружение и удаление холестеотомы, состояние после восстановления просвета канала наружного слухового прохода.

В заключение, учитывая специфику журнала, необходимо добавить, что укушенные раны наружного уха могут осложняться атрезией канала наружного слухового прохода без заметной деформации собственно ушной раковины. В этом случае пациенты страдают от односторонней кондуктивной тугоухости, но в закупоренном канале незаметно развивается ложная холестеатома, при длительном бесконтрольном течении угрожающая распространением на среднее ухо и даже полость черепа со всеми вытекающими осложнениями. При своевременном восстановлении просвета наружного слухового прохода и удалении холестеатомы (рис. 14) слух восстанавливается до нормальных показателей.

Водяницкий Владимир Борисович

В 1980 г. окончил педиатрический факультет 2‑го МОЛГМИ им. Н. И. Пирогова по специальности «Педиатрия» (ЖВ‑462556 № 42).

В 1982 г. окончил клиническую ординатуру по детской оториноларингологии на базе ЛОР-отделения ДГКБ № 13. С 1982 по 1985 г. работал в ЛОР-отделении ДГКБ № 13, врачом-оториноларингологом.

В 1985 г. переведен в РДКБ МЗ РФ, во 2 Х/О, реорганизованное в ЛОР-отделение; специализировался на хирургическом лечении врожденных пороков ЛОР-органов.

В 1994 г., в связи с внутренней реорганизацией ЛОР-отделения переведен в отделение реконструктивной микрохирургии РДКБ, в группу лечения врожденных пороков.

В 1995 г. прошел курс специализации «Общая микрохирургия» РМАПО.

В 1997 г. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Детская хирургия».

В 2005 г., в связи с реорганизацией отделения реконструктивной микрохирургии переведен в отделение челюстно-лицевой хирургии РДКБ Росздрава, где работал врачом детским хирургом.

В 2006–07 гг. прошел цикл первичной сертификации по специальности «Челюстно-лицевая хирургия» на базе Московского Государственного Медико-Стоматологического Университета.

С 2007 по 2024 г. включительно работал в отделении ЧЛХ РДКБ врачом челюстно-лицевым хирургом; специализировался на лечении детей с врожденными пороками 1‑й и 2‑й жаберных дуг, а также с травматическими повреждениями наружного и среднего уха.

В 2012–13 г. г. прошел профессиональную подготовку по специальности «Пластическая хирургия» ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова. с получением сертификата государственного образца.

В 2016 г. присвоена высшая квалификационная категория по специальности «Челюстно-лицевая хирургия»
Врачебный стаж 44 года

С 23.12.2024 вышел на пенсию.