Пирогов — врач, предопределивший компьютерную томографию

Компьютерная томография височных костей уже давно и прочно вошла в сурдологическую практику. По сути, каждая клиническая ситуация в сурдологии требует рентгенологического подтверждения, так как на одного пациента может приходиться два, а то и три заболевания уха. В наши дни метод КТ широко распространен в медицине, доступен и эффективен. Но как задолго до появления цифровых технологий и даже обыкновенной фотографии русскому врачу удалось выполнить анатомическое исследование человеческого тела, подобное тому, которое сегодня мы называем компьютерной томографией? В год 215‑летия со рождения великого русского хирурга и ученого-­анатома Николая Ивановича Пирогова публикуем статью нашего постоянного автора Лии Торопчиной о его работе по составлению знаменитой «Ледяной анатомии», значительно опередившей своё время.

Казалось бы, нам, сурдологам XXI века, нужно только пользоваться плодами прогресса и направлять на исследование пациентов, понимая, что нельзя ставить диагнозы только лишь по тональной пороговой аудиограмме и тимпанограмме, как это пытались делать наши коллеги в прошлом тысячелетии. В связи с этим хочется вспомнить великого русского хирурга и ученого-­анатома Николая Ивановича Пирогова (1810–1881) (рис. 1), который более полутора веков назад предопределил современные методы лучевой диагностики: компьютерную томографию и магнитно-­резонансную томографию.

Здесь внимание анатома привлек молодой мясник, с удивительной ловкостью рубивший огромным топором замороженную свиную тушу. В результате от туловища отделялись ровные и тонкие пластины, на которых под действием холода сохранялось то же положение внутренних органов, мышц и прочих анатомических образований, которое они занимали до замораживания. Как неравнодушного хирурга и подлинного ученого Пирогова волновали вопросы, как исследовать подлинный вид и действительное взаимное расположение внутренних органов, и то, как оперировать минимально инвазивно. И тогда, как впоследствии сообщил Пирогов Эберману, он впервые представил себе новые возможности, открывавшиеся в результате трехмерного изучения послойных распилов замороженного человеческого тела. Подобное масштабное исследование в те далекие времена, конечно же, было удобнее проводить зимою в студеном Петербурге, чем в других европейских столицах с теплым климатом. Так, по рассказу Эбермана, появилась на свет идея Anatomia borealis — «ледяной», или «северной» анатомии, которой, благодаря Н. И. Пирогову, предстояла долгая и великая жизнь.

Отдавая должное и наблюдательности Пирогова и сообщению его ученика, нельзя забывать, что впервые Н. И. Пирогов анатомировал замороженные человеческие тела еще во время своей учебы в Дерптском профессорском институте (г. Тарту, Эстония). «Трупы получались большею частью из Риги, по почте, — можно прочитать в "Дневнике старого врача» об этом периоде его жизни и деятельности, — зимою почти всегда замерзшие".

Осуществляя замысел, Пирогов провел многочисленные распилы в трех измерениях замороженных человеческих трупов. Распилы выполнялись механической пилой, сконструированной наподобие той, которой мастера-­краснодеревщики обычно рассекают дерево на тончайшие пластины. Все участки тела распиливались таким образом, чтобы отдельные области замороженного тела разделялись послойно на множество параллельных дисков — толщиной 1″, ½″, ¼″ (один французский дюйм, равен 2 см). После этого стекло или бумагу разлиновывали на маленькие ровные квадраты и так прикладывали к дискам, чтобы плоскости совершенно совпадали, и просвечивающие части с математической точностью перерисовывали на разлинованную бумагу. Таким способом были обрисованы расположение и внешний вид областей тела и органов в соответствии с их естественным положением. А чтобы лучше было рассматривать различные изгибы перегородок и более глубоко расположенные органы и их границы (например, складки плевры, брюшины, сальники, клапаны сердца), серозная жидкость или замерзшая кровь «распускались теплой водой; слои, соединенные холодом, постепенно раздвигались, кусочки льда осторожнейшим образом удалялись анатомическими щипцами». Границы серозных оболочек, лишенные внутренностей, на рисунках обводились тремя линиями, из которых средняя обозначала cavea seroza, остальные две — lamina parietalis и lamina visceralis.

При проведении распилов Н. И. Пирогов ставил цели: 1) показать вид и форму полостей, которые включают органы чувств, их расположение и границы; 2) исследовать взаимное расположение и способ, каким устроены промежуточный, продолговатый мозг, ганглии и желудочки мозга; 3) продемонстрировать в подлинном виде положение органов, направление, границы и кривизну каналов, ямок и пазух; 4) исследовать ряды и слои основных мышц, сосудов и нервов. Для тщательного исследования расположения частей тела, которые изменяются при различных движениях, на холод помещали части трупов как сильно согнутые, так и растянутые, как отведенные, так и вывихнутые или сломанные; затем же в замороженном состоянии их рассекали в трех направлениях.

Н. И. Пирогов писал: «Никто до меня, насколько я знаю, никогда не применял ни такой манипуляции, когда замороженное человеческое тело изучается таким образом, что, подобно бревну, последовательно в трех направлениях распиливается на тончайшие пластины, ни скульптурного метода исследования замороженных внутренних органов».

Сам Пирогов так пишет об этих распилах в своей краткой автобиографии: «Вышли превосходные препараты, чрезвычайно поучительные для врачей. Положение многих органов (сердца, желудка, кишек) оказалось вовсе не таким, как оно представляется обыкновенно при вскрытиях, когда от давления воздуха и нарушения целости герметически закрытых полостей это положение изменяется до крайности. И в Германии, и во Франции пробовали потом подражать мне, но я смело могу утверждать, что никто еще не представил такого полного изображения нормального положения органов, как я».

В 1853 г. первые страницы этого труда были предложены на суд Парижской академии наук. На основании этого во Франции было издано восемь выпусков 50 рисунков труда Н. И. Пирогова со следующим названием: «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов замороженного человеческого тела, проведенных в трех направлениях». Полное издание этого выдающегося труда «Иллюстрированная топографическая анатомия распилов, проведенных в трех измерениях через замороженное человеческое тело», или, кратко, «Ледяная анатомия», вышло в свет на латинском языке в 1859 г. в Санкт-­Петербурге.

Труд состоит из четырех томов. Первый том был посвящен описаниям распилов головы, шеи и позвоночного столба. Во втором томе представлены поперечные распилы полости грудной клетки, в третьем — поперечные распилы полости живота, мужского и женского таза, в четвертом — распилы, проведенные в трех направлениях через конечности и суставы верхних и нижних конечностей.
Детальнейшим образом были представлены рисунки с подробным объяснением каждого и обозначением входящих в него анатомических элементов.

В пояснительном тексте даны скрупулезное описание таблиц, общий обзор топографии той или иной части тела или полости, патологоанатомические заключения. Представлена топография фасциальных влагалищ, нервных стволов, сосудов. Описание характеризуется продуманным подбором каждого слова, каждого оборота речи. С особой тщательностью были выполнены распилы головы, органов чувств, шеи и позвоночника и представлено детальное описание каждого анатомического распила как неизмененных органов, так и органов, подверженных болезням.

«Я долго не решался приступить к изданию, — писал Пирогов через десять лет, когда и атласы, и пояснительный текст „Иллюстрированной топографической анатомии распилов замороженного человеческого тела… (1851−1859)“ увидели свет, — не зная наверное, будет ли соответствовать ожидаемая мною польза потере времени и трудов, мне предстоявших в течение многих лет. Я не ожидал открыть что‑нибудь новое в науке, обрабатываемой в наш век столькими деятелями в целой Европе. Но, с другой стороны, меня поддерживала мысль, что придуманным мною способом я мог изложить с неизвестною доселе точностью положение всех частей тела, и всякий раз, когда я готов был уже оставить мой труд недоконченным, неожиданная фигура вновь проведенного разреза снова привлекала меня к продолжению работы. Истратив и, может быть, понапрасну — несколько сотен трупов, сделав множество разрезов, я, наконец, решился продолжать, во что бы то ни стало, и докончить мою работу, если не для публики, то хоть для себя».

Научный вклад и масштабность проведенной работы поражает. Почти через 50 лет после выхода «Ледяной анатомии» С. Н. Делицин писал: «…Общее впечатление, производимое Пироговским атласом распилов замороженных трупов, есть впечатление величественное, грандиозное. Перелистывая эти фолианты, воображая себе тот гигантский труд, который должен был быть положен в основу этого великого произведения, едва можно верить, что все это создано силами и стараниями одного человека, в сравнительно весьма небольшой промежуток времени, при самых скромных средствах, при убогой обстановке тогдашнего анатомического театра, при удручающих нравственных потрясениях, которым подвергался и жертвою которых был в то время творец ледяной анатомии».

Однажды во время препарирования мягких тканей замороженного трупа поднятая нога кадавера (из-за пребывания в теплом помещении) вдруг опустилась на голову анатома, погасив стоявшие рядом свечи и вызвав тем самым немалый переполох в анатомическом театре.

Создание «Анатомии» является величайшим научным и гражданским подвигом, равных которому не было в истории медицинской науки. Предложенный Пироговым метод распилов замороженных трупов заставил заново пересмотреть основы топографической анатомии, так как распилы, проведенные в трех взаимно перпендикулярных направлениях, создавали истинное представление о топографии органов, их взаиморасположении, величине и форме.

Тираж атласа «Anatomе Topogra­phica…» составлял всего 300 экземпляров. Поэтому это издание разошлось быстро, несмотря на высокую стоимость (около 90 руб. по подписке), и уже к началу ХХ в. представляло собой библиографическую редкость. По всей видимости, в 1860 г. Н. И. Пирогов сделал распоряжения по поводу огромной литографической базы, оставшейся после опубликования атласа «Anatomе Topographica…»: к ней относились около 240 литографских камней, на которых имелось до 1000 оригинальных рисунков, а также единственный полноцветный оригинал всех таблиц, печать которых в типографии с целью экономии выполнялась только в черно-­белом варианте. В результате эти литографские камни были приняты в Императорскую медико-­хирургическую академию для хранения, а оригиналы 240 полноцветных таблиц — в рукописный отдел Императорской Публичной библиотеки, находившейся в Санкт-­Петербурге.

С тех пор прошло немало лет, в течение которых в Москве появился Национальный медико-­хирургический центр (НМХЦ), который с 2003 г. носит имя великого Н. И. Пирогова.

В 2025 г. исполняется 215 лет с рождения великого русского хирурга и ученого-­анатома Николая Ивановича Пирогова, и 166 лет со времени издания полной версии его труда, который предопределил вид современной компьютерной томографии. Таким образом, Николай Иванович Пирогов в своем атласе предвосхитил появление компьютерной томографии, позволяющей увидеть тело человека в разных проекциях. На рис. 3 представлены рисунки из Атласа Пирогова и КТ сканы в аксиальной, коронарной и сагиттальной проекциях.

Масштабный вклад гения Н. И. Пирогова в науку об анатомии человека в современном виде вылился в мощное и быстрое развитие рентгенологии как в научном, так и в технологическом плане. Замысел «Ледяной анатомии» значительно опередил своё время, а его реализация была не что иное, как ручной способ выполнения послойной томографии в трех разных проекциях. Творческому гению Пирогова в те времена, когда еще не применялась даже фотография и не были открыты рентгеновские лучи, оказалось по плечу выполнение того же анатомического исследования человеческого тела, которое мы сегодня называем компьютерной томографией, используя при этом многочисленные достижения научно-­технического прогресса последних десятилетий. Предвидение необходимости анализа многоплоскостных изображений для более полного представления изучаемого объекта мы встречаем в высказываниях Н. И. Пирогова: «На всем теле, которое мы изображаем разделенным на множество дисков при помощи проведенных в одном направлении сечений, отдельные диски, исследованные порознь, нисколько не дают точного знания о расположении органов. Если же представить, что все диски одного и того же участка в различных телах, распиленных в трех направлениях, расположены один после другого в том самом порядке, в котором они рассекались, то можно не сомневаться, что эти диски, будучи рассмотренными в совокупности, дадут нам понятие и о расположении, и о соединении, и о внешнем виде частей тела».

По глубине замысла и небывалому объему выполненных исследований «Ледяная анатомия» Н. И. Пирогова является вершиной творчества его анатомических работ. Этот фундаментальный, титанический труд до сих пор выделяется из множества научных достижений других анатомов Европы и остального мира.

Добавлю, что сурдологам XXI века необходимо также самим уметь анализировать компьютерные томограммы и обсуждать с рентгенологом полученные данные. Такая совместная работа способствует профессиональному росту обоих, сокращает время на постановку диагноза, избавляет пациентов от ненужных хирургических вмешательств и неправильной тактики лечения и реабилитации, а в некоторых случаях позволяет предотвратить прогрессирование тугоухости и инвалидизацию