Врожденная цитомегаловирусная инфекция: позиция экспертов

По статистике, вЦМВИ встречается у 0,5‑2,5% всех новорожденных. По выраженности симптоматики выделяют манифестную (10% случаев) и субклиническую (90%) формы заболевания. Основными клиническими проявлениями вЦМВИ, характерными для манифестной формы заболевания, является классическая триада: желтуха (встречается в 62% случаев), петехии (58%) и гепатоспленомегалия (50%). Другими симптомами могут быть недоношенность, задержка внутриутробного развития, асцит, гипотония, церебральная вентрикуломегалия, гидроцефалия, формирование внутримозговых кальцинатов, микроцефалия, ретинопатия, гепатит, пневмония, остеит, внутримозговые кровоизлияния и др. Многообразие клинических проявлений заболевания связано со способностью вируса инфицировать практически все клетки организма. Риск возникновения осложнений со стороны центральной нервной системы и вероятность развития тугоухости гораздо выше у детей, перенесших манифестную форму инфекции (у 2/3 детей).

В 40‑60% случаев при манифестной и в 10‑15% случаев при субклинической формах вЦМВИ у детей наблюдаются стойкие нарушения развития различной степени выраженности. Ряд сложностей сопряжен с верификацией вЦМВИ.

«Золотым стандартом» постановки диагноза вЦМВИ является выявление ДНК вируса методом полимеразной цепной реакции из мочи, крови или слюны в первые 3 недели жизни новорожденного; в дальнейшем нельзя исключить инфицирование ребенка в родах или раннем послеродовом периоде. Это представляет собой сложную задачу по причине отсутствия в 90% случаев типичных симптомов и признаков заболевания. В связи с этим новорожденным, не прошедшим неонатальный аудиологический скрининг, рекомендовано обследование на предмет выявления вЦМВИ.

Наиболее часто вЦМВИ ассоциируется с сенсоневральной тугоухостью (СНТ).

Существует несколько теорий патогенеза ЦМВ-ассоциированной тугоухости, однако единого понимания механизма ее развития пока нет. Выделяют три возможных пути проникновения ЦМВ во внутреннее ухо: ствол слухового нерва с последующим повреждением структур гематолабиринтного барьера (менингогенный путь), тимпаногенный и гематогенный пути. По данным D. Buonsenso и соавт. (2012), вирус проникает во внутреннее ухо через сосудистую полоску. Основные теории патогенеза у различных авторов сводятся к развитию вирусного лабиринтита, нарушению гомеостаза жидкостей внутреннего уха, повреждению капиллярной сети и структур улитки. Вероятно, патогенез не сводится к какому‑либо одному механизму, при вЦМВИ запускается каскад нарушений, которые в дальнейшем приводят к развитию СНТ. Кроме того, в качестве факторов развития тугоухости следует рассматривать сопутствующие заболевания и осложнения, в том числе недоношенность, применение длительной респираторной поддержки, использование ототоксических препаратов и др. Флюктуирующее и прогрессирующее течение СНТ может быть следствием реактивации вируса и развития противовирусного иммунологического ответа.

Точного объяснения патогенеза отсроченной тугоухости при вЦМВИ в настоящий момент не существует. Предполагают, что отсроченная манифестация тугоухости и флюктуация порогов слуха могут быть обусловлены реактивацией вируса.

Нарушения слуха отмечаются у 30‑40% новорожденных с манифестной формой вЦМВИ, при бессимптомной форме вероятность развития тугоухости — 5‑10%. Несмотря на невысокий процент детей с тугоухостью, возникающей при бессимптомной форме течения, общая высокая заболеваемость этой формой инфекции способствует существенному росту числа детей с нарушениями слуха. Новорожденные с вЦМВИ чаще не проходят аудиологический скрининг по сравнению с ЦМВ-негативными детьми. Оценивается, что доля вЦМВИ в структуре врожденной тугоухости составляет примерно 10%.

Однако вЦМВИ не только является причиной врожденной тугоухости, но также вносит существенный вклад в структуру отсроченной ненаследственной патологии слуха, манифестирующей вплоть до школьного возраста. В 33‑50% вЦМВИ-ассоциированная тугоухость имеет отсроченное начало с нормальными показателями аудиологического скрининга, что обусловливает трудность выявления данных нарушений слуха и зачастую приводит к поздней их диагностике. Медианный возраст дебюта тугоухости при манифестной форме (по данным разных авторов) составляет 33 месяца, при субклинической форме — 44 месяца. Чаще всего отсроченная СНТ дебютирует в течение первого года жизни, при этом риск развития тугоухости сохраняется до 6 лет и старше.

Дети с манифестной формой, как правило, имеют более выраженное нарушение слуха, более ранний дебют СНТ и больший риск ее прогрессирования. Примерно у 30% детей с субклинической и у 50% с манифестной формой вЦМВИ встречается флюктуация порогов слышимости (как ухудшение, так и улучшение. Следует обратить внимание на то, что вЦМВИ является одной из основных причин развития асимметричной и односторонней СНТ — примерно в 40% случаев. Многие дети с впервые диагностированным в школе односторонним снижением слуха, вероятно, перенесли вовремя не выявленную субклиническую форму вЦМВИ. Помимо СНТ, у детей с вЦМВИ нередко выявляются заболевания спектра слуховых (аудиторных) нейропатий, поскольку среди них велик процент родившихся недоношенными (30%), а также пациентов с непрямой гипербилирубинемией в анамнезе.

Кроме того, в более старшем возрасте (после 5 лет) у детей с вЦМВИ могут выявляться центральные слуховые расстройства, существенно влияющие на слухоречевое развитие и академическую успеваемость. В исследовании С. М. Вихниной (2019) признаки центральных слуховых расстройств отмечались у 70% детей с вЦМВИ при нормальном состоянии периферического отдела слуховой системы. Частое сочетание вЦМВИ с недоношенностью обусловливает высокую вероятность развития экссудативных средних отитов, что иногда затрудняет раннее выявление СНТ.

Обе формы заболевания — и манифестная, и субклиническая — могут вызывать снижение слуха любой степени тяжести (от легкой до глухоты), также тугоухость может носить односторонний характер с возможным вовлечением второго уха в последующем. Прогноз реабилитации нарушений слуха в ряде случаев осложняется когнитивным дефицитом, а также наличием сопутствующих заболеваний, более характерным для детей с манифестной формой вЦМВИ.

Согласно недавним исследованиям, установлено, что у детей с вЦМВИ вне зависимости от состояния слуха могут возникать вестибулярные нарушения (до 45% случаев), расстройства походки (46%) и баланса (30%).

Учитывая особенности возникновения и течения вЦМВИ-ассоциированной тугоухости, дети с подтвержденной инфекцией требуют динамического аудиологического наблюдения. Даже при успешном прохождении первого этапа аудиологического скрининга (посредством регистрации отоакустической эмиссии; ОАЭ) дети с вЦМВИ должны быть направлены на второй этап скрининга (диагностическое обследование с обязательной регистрацией коротколатентных слуховых вызванных потенциалов; КСВП) в сурдологический центр до трех месяцев жизни.

При выявлении тугоухости определяется индивидуальная программа помощи, ребенок ставится на диспансерный учет, дальнейшее аудиологическое обследование необходимо выполнять один раз в три месяца в первые годы жизни. При нормальных результатах диагностического обследования ребенок остается под динамическим наблюдением врача-­сурдолога, частота осмотров определяется возрастом:

• в возрасте 3, 6 и 12 месяцев жизни;
• с 1 года до 3 лет — каждые 6 месяцев;
• с 3 до 6 лет — один раз в год.

При повторном аудиологическом обследовании проводятся регистрация ОАЭ, КСВП, стационарных слуховых вызванных потенциалов (ASSR), акустическая импедансометрия и поведенческая аудиометрия по методикам, соответствующим возрасту. При флюктуации тугоухости повторное обследование может проводиться чаще, до стабилизации порогов слышимости. Учитывая риски вестибулярных нарушений при вЦМВИ, рекомендуется включить в комплексное диагностическое обследование также тесты, оценивающие функцию равновесия.

Поскольку субклиническая форма вЦМВИ протекает практически бессимптомно, при любом подозрении педиатра (невролога, ЛОР-врача) на задержку слухоречевого развития ребенок любого возраста в обязательном порядке должен быть проконсультирован сурдологом.
Соблюдение этих рекомендаций позволит обеспечить раннее выявление тугоухости у детей с вЦМВИ, своевременное начало программы помощи, что позволит минимизировать негативное влияние патологии слуха на развитие ребенка.

В международном аудиологическом сообществе не первый год обсуждается целесообразность внедрения скрининга на вЦМВИ среди новорожденных. Основная цель скрининга на вЦМВИ — снижение возраста диагностики нарушений слуха, в особенности у детей, успешно прошедших аудиологический скрининг. Отсутствие скрининга на вЦМВИ зачастую приводит к поздней диагностике отсроченной СНТ, которая выявляется уже по факту задержки речевого развития. Подтверждением этого факта является мультицентровое исследование K. B. Fowler и соавт. (2017), в рамках которого был осуществлен одномоментный скрининг слуха и вЦМВИ среди 99 945 новорожденных.

Результаты показали, что в 91% случаев инфекция протекала в бессимптомной форме и только в 9% случаев — в манифестной. Последующий анализ данных выявил, что среди слабослышащих детей с вЦМВИ у 43% имела место отсроченная тугоухость, при этом среди всех случаев отсроченной тугоухости 2/3 пришлись на бессимптомную форму вЦМВИ. По данным С. М. Вихниной и соавт. (2018), наиболее частая манифестация отсроченных нарушений слуха у детей с вЦМВИ отмечалась в первые три года жизни. Эти данные подтверждают необходимость крайне серьезного отношения к верификации вЦМВИ в раннем неонатальном периоде и адекватному ведению детей с данным заболеванием. При выявлении вЦМВИ динамическое наблюдение врача-­сурдолога и проведение регулярных аудиологических обследований позволит своевременно выявить дебют СНТ и начать ее коррекцию. Кроме того, это позволит рано выявлять детей с вестибулярными нарушениями и проводить реабилитацию.

Целесообразным является применение первой модели — всеобщего скрининга на вЦМВИ, поскольку использование второй и третей моделей не позволит своевременно диагностировать вЦМВИ у детей с субклинической ее формой и, соответственно, с риском отсроченной тугоухости.

В настоящее время ввиду отсутствия неонатального скрининга на вЦМВИ и высокой частоты встречаемости ее бессимптомной формы становится актуальным вопрос ретроспективной диагностики вЦМВИ. При выявлении тугоухости у младенца старше 3 недель жизни достоверно диагностировать вЦМВИ возможно только при исследовании сухого пятна крови в том случае, если оно было сохранено. Особое значение для ретроспективной диагностики также имеют анамнестические данные, включающие в себя историю ведения беременности и родов с данными гистологии плаценты; особенности течения неонатального периода. При этом острым остается вопрос выявления отсроченной тугоухости. Возможным решением данной проблемы является внедрение массовых аудиологических скринингов не только в периоде новорожденности, но и в более старших возрастных группах.

На сегодняшний день своевременно проведенная этиотропная терапия вЦМВИ позволяет существенно снизить риск развития осложнений этого заболевания. Среди прочих причин развития хронической СНТ вЦМВИ заслуживает пристального внимания специалистов в связи с тем, что в данном случае доступна противовирусная терапия. Лечение манифестной формы вЦМВИ осуществляется противовирусными препаратами, которые до настоящего времени относятся к группе off-label, — ганцикловир, валганцикловир. В связи с высокой токсичностью они применяются по жизненным показаниям при тяжелом или среднетяжелом течении вЦМВИ.

Однако проведенные исследования показали, что ганцикловир и валганцикловир могут улучшить или стабилизировать пороги слышимости и потенциально повлиять на нервно-­психическое развитие ребенка, когда лечение начато в течение первого месяца жизни. Что касается бессимптомной формы вЦМВИ, когда единственным клиническим проявлением является тугоухость, вопрос назначения противовирусной терапии остается крайне дискутабельным и решается всегда индивидуально с привлечением нескольких специалистов: положительное решение о назначении терапии принимается в редких случаях.

Тугоухость при вЦМВИ требует гибкого подхода к реабилитации.

Согласно общим для СНТ рекомендациям, всем детям необходимо провести слухопротезирование; пациентам с высокими порогами звуковосприятия показана КИ — независимо от того, назначалась противовирусная терапия или нет. Учитывая особенности вЦМВИ-ассоциированной СНТ, такие как флюктуация порогов слышимости и высокая вероятность прогрессирования тугоухости, у детей с вЦМВИ необходимо подбирать слуховые аппараты, имеющие запас мощности и возможность оперативной настройки. Родители должны быть проинформированы, что при любых изменениях в состоянии слуха необходимо обратиться к врачу-­сурдологу для оценки порогов слышимости и настройки слуховых аппаратов. В некоторых случаях (у детей дошкольного и школьного возраста, при проживании в отдаленных населенных пунктах) при флюктуации порогов слышимости в определенных пределах возможно создание нескольких ручных программ для временного переключения в случаях изменения слуха.

По данным M. Lanzieri и соавт. (2017), у 2% детей с бессимптомной ЦМВИ развивается СНТ высокой степени, соответствующая показаниям к КИ. Эффективность К И зависит от сопутствующих неврологических состояний. Показано, что результаты слухоречевой реабилитации у детей, перенесших манифестную форму вЦМВИ, хуже, чем при бессимптомной форме, которые, в свою очередь, уступают аналогичным показателям у пациентов с тугоухостью другой этиологии. Это может быть обусловлено, в том числе, высокой распространенностью центральных слуховых расстройств у данной категории пациентов. Кроме того, существенный негативный вклад вносят сопутствующие заболевания, такие как поражение центральной нервной системы, когнитивные нарушения, патология органа зрения и др.

Несмотря на все сложности, в многочисленных исследованиях доказана эффективность проведения КИ у данной группы пациентов. Настройка речевого процессора проводится с формированием конфигурации уровней комфортной стимуляции, максимально приближенной к порогам регистрации потенциала действия слухового нерва. вЦМВИ является одной из наиболее распространенных причин односторонней глухоты, что допускает проведение КИ у таких детей.