Технологии

Диагностика слуха новорожденных: сроки, методы, результаты

Время — крайне важный ресурс. Упустив благоприятный момент, порой бывает сложно добиться необходимого результата. В слухопротезировании диагностика играет ключевую роль. Особенно, когда речь идет о маленьких детях. Рассказываем об опыте диагностики слуха новорожденных в США.

Чем раньше, тем лучше

В США проверка слуха новорожденных (NIHS), как и в России, включена в обязательный перечень исследований. В 2007 Объединенный комитет по слуху новорождённых США выработал основные принципы диагностики слуха у детей, которые используются во всем мире. В соответствии с ними, первую проверку слуха проводят всем малышам в возрасте до 1 месяца. Оптимально — до выписки из роддома. При выявлении нарушений слуха все младенцы до 3 месяцев проходят аудиологическую диагностику. При выявлении необратимых нарушений слуха протезирование назначают в возрасте до 6 месяцев.

Широкое распростанение в США для диагностики слуха у новорожденных получило применение автоматизированной проверки слухового нерва (AABR) и проверка отоакустической эмиссии (OAE) (см. рис. 1 и 2). В зависимости от применяемой процедуры, может варьироваться чувствительность и специфика измерений. Так, например, если при проверке слуха применяется только ОАЕ, сенсоневральную потерю слуха (вызванную нарушениями в развитии или работе слухового нерва) можно и не заметить. Независимо от применяемой методики считается нормой необнаружение слабой или наклонной потери слуха, при которой диапазон порогов слышимости от слабой потери до нормы находится в пределах 1000–3000 Гц, а также прогрессивную потерю слуха, которая будет усиливаться со временем.

Рис. 1 Младенец на процедуре автоматизированной проверки слуховых нервов.

Рис. 2 Ребёнок на проверке отоакустической эмиссии.

Предполагаемая оценка слуха зависит также от условий, в которых находится ребёнок: например, в обычной послеродовой палате или отделении интенсивной терапии для новорождённых. Так, у детей в обычной палате эталонные показатели колеблются в районе 0,5–2%, в то время как у детей в отделении интенсивной терапии они могут доходить до 10%. В среднем, нормой считаются эталонные показатели в районе 4%.

Цель проверки слуха новорожденных — определить потерю слуха в максимально раннем возрасте, чтобы успеть вмешаться до того, как у ребёнка начнётся отставание в развитии речи.

Факторы риска снижения слуха в детстве

С потерей слуха в детстве связаны очень многие факторы риска. Детям, попадающим под один или более таких факторов, следует пройти проверку слуха не позднее, чем в возрасте 12 месяцев и продолжать наблюдение, даже если будут получены нормальные результаты.

Департаментом США по здравоохранению и центрами по контролю и предотвращению заболеваний выделяются следующие факторы риска:

— потеря слуха в детстве у родных;

— пребывание в отделении интенсивной терапии более чем 5 дней, либо вне зависимости от срока по одной из следующих причин:

1) экстракорпоральная мембранная оксигенация;

2) принудительная вентиляция;

3) воздействие ототоксичных веществ или лекарств (например, гентамицин или тобрамицин);

4) петлевые диуретики (фуросемид/лазикс);

5) гипербилирубинемия, требующая немедленного переливания.

— перенесение инфекции в утробе, например, цитомегаловирус, герпес, краснуха, сифилис, токсоплазмоз и др.;

— аномалии строения лица и черепа, в т. ч. относящиеся к ушной раковине, слуховому каналу, мочке уха, височной доле черепа;

— физические проявления, приводящие к постоянной или кондуктивной потере слуха (например, полиоз, появляющийся вследствие синдрома Ваарденбурга, который приводит к перманентной потере слуха);

— синдромы, приводящие к потере слуха, в т. ч. прогрессирующей или проявляющейся в более позднем возрасте, вроде нейрофиброматоза, остеопороза или синдрома Ашера. Также сюда можно отнести синдромы Алпорта, Пендреда, или Джервелла и Ланге-­Нильсона;

— нейродегенеративные заболевания вроде синдрома Хантера или нейропатия двигательного аппарата (атаксия Фридриха или синдром Шарко-­Мари);

— постнатальные инфекции с положительным посевом, приводящие к сенсоневральной потере слуха, в т. ч. бактериальный или вирусный менингит (особенно вирус герпеса и варицеллы);

— травмы головы, особенно повреждения височной доли или основания черепа, требующие госпитализации;

— химиотерапия;

— заболевания среднего уха, например:

1) отит среднего уха;

2) холестеатома;

3) повреждения барабанной перепонки;

— Акустические травмы.

Диагностика слуха у детей в более старшем возрасте

В дополнение к NIHS детям (даже тем, кто не попадает под факторы риска, перечисленные выше) следует и в более позднем возрасте проходить регулярную проверку слуха, чтобы отследить нарушения, которые могли пропустить во младенчестве. Американская ассоциация речи, языка и слуха (ASHA) рекоммендует проведение проверки слуха у детей школьного возраста в следующем порядке:

— при приёме в ясли (±3 года);

— ежегодно с детского сада до третьего класса школы (5–9 лет);

— в 7 классе (12–13 лет);

— в 11 классе (16–17 лет).

Методы проверки слуха у новорождённых в США

Американская ассоциация речи, языка и слуха рекомендует проводить диагностику слуха у новорождённых (до 5 мес.) преимущественно при помощи проверки физиологических слуховых функций. Эти измерения включают в себя ABR с использованием частотно-­зависимых стимулов, чтобы примерно очертить аудиограмму, ОАЕ и измерение акустического иммиттанса. Следует заметить, что, несмотря на эффективность традиционной тимпанометрии (стимул 226  Гц) при работе с детьми и взрослыми, высокочастотная тимпанометрия (стимул 1000 Гц) показывает большую точность у пациентов в возрасте 7 месяцев и младше. Это обусловлено анатомическими и акустическими особенностями строения внешнего и среднего уха у младенцев. Хотя ABR и OAE могут предоставить объективные данные о чувствительности слуха пациента, они не дают прямого понимания функциональности слуха пациента. Поэтому необходимо проводить поведенческое тестирование слуха, как только ребёнок сможет в нём участвовать.

Обычно это уже можно сделать к возрасту 6 месяцев. Один из показателей готовности ребенка к такой проверке — возможность сидеть без помощи взрослых и рассматривать окружающие предметы с любопытством. Зрительно ­подкреплённая аудиометрия (VRA) — это диагностическая процедура, применяемая для оценки слуха у детей в возрасте 5–30 мес (см. рис. 3). Ребёнка обучают поворачивать голову за зрительным подкрепителем (светящаяся игрушка, видеоклип и др.) каждый раз, как подаётся слуховой стимул. Процедура выглядит следующим образом.

— Усадить ребёнка в высокий стул (либо в детский стул, либо на колени родителя).

— Ассистент удерживает внимание ребёнка, заставляя того смотреть прямо перед собой на тихие игрушки.

— Подаётся слуховой стимул на комфортно громком уровне (выше ожидаемого порога), стимул и игрушка-­подкрепление задерживаются на 3-4  секунды.

— Повторять предыдущий шаг, пока ребёнок не станет постоянно поворачиваться в сторону подачи слухового стимула.

— После того как ребёнок обучен реагировать, слуховой стимул подаётся без игрушки-­подкрепления; если ребёнок поворачивается в сторону звука, активируется игрушка-­подкрепление, обучение завершено.

— Тест продолжается до получения порогов слышимости по низко- (500 Гц) и высокочастотному (2000 Гц) стимулам; интенсивность стимула снижается, пока ребёнок не перестаёт реагировать, после чего увеличивается, чтобы подтвердить порог слышимости.

— По итогам проверки базовых частот определяются дополнительные частоты для испытаний.

— Испытания можно производить при помощи наушников-­вкладышей, костного телефона и вспомогательных устройств (слуховых аппаратов или устройств частотной модуляции);

— Игрушка-­подкрепление активируется только после того, как ребёнок повернётся на звук, как при обучении; в случае сомнения, активировать игрушку не следует.

Рис. 3 Ребёнок участвует в VRA.

Крайне важно участие ассистента или центрально расположенной игрушки, чтобы гарантировать, что внимание ребёнка будет сосредоточено в центре перед подачей ему слухового стимула, чтобы можно было чётко отследить поворот головы ребёнка. Также очень важно, чтобы родитель (если он участвует в тесте) не подсказывал ребёнку. Если это будет происходить, ассистент или аудиолог должны провести дополнительный инструктаж и обучение.

Интерпретация результатов и возможные помехи

Хотя испытания в звуковом поле часто бывают необходимы среди пациентов-­детей ввиду неприязни к наушникам-­вкладышам или обычным наушникам, есть несколько моментов, на которые стоит обратить внимание. В частности, контроль и калибровка среды испытаний (снижение фоновых шумов и расположение пациента в правильном месте помещения с учётом расстояния и угла расположения колонок, избегание стоячих волн) и осторожность в чтении результатов ввиду отсутствия данных о специфике строения ушей пациента. Для снижения фоновых шумов тестирование в звуковом поле необходимо проводить в изолированной звуковой камере. Также помещение должно быть достаточно большим, чтобы избежать излишней реверберации и стоячих волн, которые могут испортить результаты.

В ревербационном помещении звук, который будет слышать пациент, состоит из самого звука и его отражений (ревербераций). Интенсивность звука рассчитывается исходя из дистанции от источников звука до пациента, а также ревербации в помещении. На определённом расстоянии, называемом критической дистанцией, расстояние до источника звука и до эха становится одинаковым. Чтобы снизить риск появления стоячих волн, рекомендуется при испытаниях в звуковом поле использовать в качестве звуковых стимулов трели или узкополосные шумы, а не чистый тон.

Также при проведении испытаний необходимо калибровать не только расстояние от ребёнка до колонок, но и угол их расположения. В большинстве случаев ребёнок либо расположен лицом к колонке (азимут 0°), либо колонки расположены слева и справа от ребёнка под углами 45° или 90° (см. рис. 4). Поэтому для получения точных результатов крайне важно соблюдать корректное положение пациента в звуковой камере: на критическом расстоянии от колонок, расположенных относительно него под правильным углом.

Рис. 4 изображение положения пациента при проведении испытаний в звуковом поле. В большинстве случаев колонки располагают по азимутам 0°, 45°, 90°, 270° и 315°.

Важно понимать, что пороги слышимости, на которые пациент реагирует в звуковом поле, — это не самые тихие звуки, на которые пациент способен реагировать, но самые тихие звуки, которые ребёнок способен выделить в условиях фонового шума при проведении испытаний. В результате этого в американском национальном институте стандартизации (ANSI) создали стандарты, специально устанавливающие предельный разрешённый уровень фоновых шумов при тестировании в качестве аудиометрического нуля. Подробнее см. стандарт ANSI по максимальным разрешённым уровням шума (ANSI 3S1–1999) и стандарт ANSI по аудиометрическому нулю (ANSI S3.6–1996).

Аудиометрия в звуковом поле может предоставить важную информацию о чувствительности слуха, при этом невозможно уточнить данные о строении уха без использования специальных наушников (обычных или вставных). Определяя пороги в звуковом поле, нужно помнить, что эти пороги отражают чувствительность более здорового уха. Если ребёнок не приемлет наушники, родителям рекомендуют попробовать носить наушники дома, чтобы ребёнок привык к ним, и следующие тесты прошли легче.

Оставить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован.

Нажимая кнопку «Отправить», я даю свое согласие на обработку моих персональных данных, в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 года № 152-Ф3 "О персональных данных"