На этот раз рубрика «На практике» посвящена инструментальным методам исследования, позволяющим объективно оценить различные виды нарушения равновесия. Проблемы с вестибулярным аппаратом вносят серьезные трудности в повседневную жизнь человека, поэтому крайне важно установить причину нарушений и принять действенные меры.
Когда следует назначать вестибулярную проверку?
Вестибулярная проверка позволяет врачу получить объективные количественные данные оценки работы органов, отвечающих за равновесие. Если у пациента наблюдаются симптомы головокружения, нарушения баланса, по непонятным причинам меняется походка, проверка вестибулярного аппарата поможет определить, имеются ли нарушения в работе внутреннего уха, в чем они заключаются, и как можно решить проблему. Кроме того, вестибулярная проверка является эффективным инструментом для исследования возможного риска нарушения равновесия после кохлеарной имплантации либо на фоне приема некоторых лекарственных препаратов.
Что такое тест динамической постурографии?
Способность двигаться и при этом сохранять равновесие — комплексная задача, результат которой зависит от слаженной работы множества систем организма. Компьютеризированная динамическая постурография (CDP) позволяет оценить способность пациента удерживаться на ногах, не падая и не покачиваясь, за счет использования информации зрительного, вестибулярного и соматосенсорного/проприоцептивного анализаторов.
При проведении теста анализируется способность человека поддерживать баланс в вертикальном положении в ходе выполнения серии заданий, имитирующих повседневную активность. В отличие от видеоокулографии (VOG) и центрифугональных тестов, которые в основном сосредоточены вокруг горизонтального вестибулоокулярного рефлекса (VOR), особенностью CDP заключается в том, что данный метод позволяет определить функциональность вестибулоспинального рефлекса, а также соматосенсорных сигналов. Более того, на показатели CDP влияет работа вертикальных полукруговых каналов и отолитовых органов (1).
При проведении теста пациент становится на платформу, окружённую с трёх сторон закруглённой ширмой, блокирующей поле зрения. Платформа состоит из двух пластин для ног, поддерживаемых пятью датчиками силы, которые замеряют отклонение ног пациента от горизонтальной и вертикальной плоскостей (2). Результаты теста можно использовать для определения количественных показателей в нарушении работы сенсорной, двигательной и центральной нервной систем в отдельности, а также для реабилитации пациента (3). CDP будет информативным методом исследования для пациентов с односторонней периферальной вестибулярной травмой или билатеральной потерей слуха. Более того, он поможет определить, не преувеличивает ли пациент свои симптомы.
Что такое тест сенсорной организации?
При проведении теста сенсорной организации (SOT) пациент должен пытаться поддерживать равновесие в шести различных условиях, включающих в себя разные сочетания поддерживающих поверхностей и визуализации окружающего движения. Для успешного прохождения теста требуется эффективное использование визуальных, вестибулярных и соматосенсорных данных, а также хорошая сенсорная интеграция и здоровая скелетно-мышечная система (3).
Выделяют шесть вариантов проведения SOT (не более трёх испытаний в каждом) (рис.3.1).
Вариант 1: платформа и визуальное окружение стабильны. Пациент имеет доступ ко всем трём типам ощущений для поддержания равновесия.
Вариант 2: платформа стабильна, но глаза пациента закрыты. Пациент должен поддерживать равновесие исходя из вестибулярных и соматосенсорных ощущений.
Вариант 3: платформа стабильна, но визуальное окружение движется (наклоняется) вместе с пациентом, искажая зрительное восприятие. Этот вариант необходим для оценки того, насколько успешно пациент способен отсекать ложные визуальные ощущения и полагаться на оставшиеся две системы.
Вариант 4: окружение стабильно, но платформа наклоняется. В этом варианте пациент полагается на вестибулярные и зрительные ощущения.
Вариант 5: платформа качается, а у пациента закрыты глаза. Пациент должен преимущественно полагаться на вестибулярные ощущения, поскольку соматосенсорные и зрительные — искажены.
Вариант 6: подвижны и платформа, и окружение. Пациент должен полагаться на вестибулярные ощущения и игнорировать ложные соматосенсорные и зрительные.
Оценка равновесия высчитывается после каждого теста SOT (рис.3.2). Результат представляет собой максимальный показатель переднезаднего отклонения (AP), которого смог достичь испытуемый в каждом из тестов (2). Наивысший возможный балл — 100 (никакого отклонения), минимальный — 0 (пациент упал или сделал шаг). Чем больше пациент отклоняется в ходе теста, тем ближе будет его счёт к 0. Если оператор отмечает в результате испытаний падение, на графике необходимо отметить слово ПАДЕНИЕ и засчитать пациенту 0 баллов (2).
Рис. 3.2. Отчёт о проведении теста сенсорной организации (SOT) с нормальным пациентом. Счёт равновесия отражён на верхнем графике, где показаны результаты пациента в каждом из проведённых тестов, разделённых по каждому из шести вариантов. Общий счёт отражает стабильность пациента на протяжении всего теста. График сенсорного анализа показывает выполнение пациентом задач с использованием различных ощущений: соматосенсорных (SOM), зрительных (VIS) и вестибулярных (VEST), а также способность пациента при противоречиях игнорировать зрительные ощущения (PREF). Анализ стратегий оценивает задействование бёдер и лодыжек для поддержания равновесия. Результаты, близкие к 100, свидетельствуют о преимущественном использовании лодыжек, тогда как результаты, близкие к 0, указывают на преимущественное использование бёдер. Отклонения COG указывают на положение центра тяжести пациента в начале теста.
Результат каждого теста заносится в график и сравнивается с показателями нормы для соответствующей возрастной группы. Показатели, выходящие за пределы закрашенной зоны, считаются находящимися в пределах нормы и отображаются на графике зелёным цветом. Результаты, находящиеся в закрашенной зоне, считаются выходящими за пределы нормы и отображаются на графике красным цветом. Также определяется общий показатель равновесия. Он высчитывается путём: а) независимого усреднения результатов из вариантов 1 и 2; б) добавления этих двух результатов к результатам испытаний 3, 4, 5 и 6; в) разделением полученной суммы на количество проведённых испытаний.
Определённые нарушения работы органов чувств, влияющие на равновесие, соотносятся с результатами SOT (рис. 3.3). Снижение результатов SOT 5 и 6 указывает на признаки нарушений работы вестибулярного аппарата. Такие пациенты могут страдать от унилатерального или билатерального вестибулярного расстройства. Изучение результатов SOT даёт основу для дальнейшей оценки нарушений вестибулярного аппарата. Пациенты с билатеральной потерей могут рано падать при проведении тестов SOT5 и SOT6, что является признаком вестибулярной потери, тогда как пациенты с унилатеральной работой вестибулярного аппарата чаще падают позже во время проведения этих тестов (рис.3.4).
Снижение результатов SOT 4, 5 и 6 называют признаком зависимости от опорной поверхности (соматосенсорной зависимости). Это указывает на нарушения в работе как вестибулярного аппарата, так и зрительного восприятия. Низкие результаты SOT 2, 3, 5 и 6 являются признаком визуальной зависимости. У таких пациентов могут быть проблемы с использованием как соматосенсорных, так и вестибулярных ощущений. Низкие результаты SOT 3 и 6 являются признаком зрительного предпочтения. У таких пациентов могут наблюдаться нарушения центральных адаптивных механизмов при подавлении конфликтов зрительного восприятия. Нефизиологическим результатом считают, когда пациент лучше справляется с более сложными вариантами теста либо демонстрирует большую межтестовую переменчивость результатов. Это также может указывать на более глобальные нарушения, которые в предтестовых наблюдениях указывали на более высокий уровень функциональных способностей.
Рис. 3.3. Ненормальные результаты SOT. (а) вестибулярная дисфункция, (б) вестибулярная потеря, (в) зависимость от опорной поверхности, (г) зрительное предпочтение, (д) зрительное предпочтение, (е) нефизиологический результат.
Рис. 3.4. Количество времени, в течение которого пациент способен поддерживать равновесие до падения, отделяет вестибулярную потерю от дисфункции. (а) раннее падение в тестах SOT 5 и 6 у пациента с вестибулярной потерей. (б) позднее падение в тестах SOT 5 и 6 у пациента с вестибулярной дисфункцией.
Результаты SOT могут указать на нефизиологическое поведение. Это может происходить по нескольким причинам: 1) улучшение постуральных способностей при более серьёзных заболеваниях; 2) значительная межтестовая переменчивость (см. рис. 3.5); 3) сниженные результаты в варианте 1, при том что непосредственно перед проведением теста у пациента не наблюдалось нестабильности в походке или позах; 4) избыточные показатели боковых или круговых отклонений (см. рис. 3.6.).