Субъективные методы исследования слуха у детей раннего возраста

Несмотря на активное развитие объективных методов диагностики слуха, проведение поведенческой аудиометрии у детей любого возраста (включая младенцев и детей до 3 лет) является обязательным этапом сурдологического обследования.

Это важно по следующим причинам.

Не существует «идеального» и на 100% надежного объективного метода исследования. Диагноз в педиатрической сурдологии всегда ставится на основе принципа «перекрестного контроля»: соответствие данных объективных, субъективных методов, анамнеза и уровня развития. Пренебрежение проведением поведенческого тестирования у детей до года может привести к ошибкам в диагностике и выборе тактики лечения.

Пороги обнаружения слуховых вызванных потенциалов (КСВП ASSR) не являются порогами слуха, а лишь их коррелятами, и то не во всех случаях. Порог слуха — психоакустическое понятие, а значит, он может быть найден лишь субъективными методами.

У некоторых групп пациентов данные объективных методов не применимы для слухопротезирования. Это в первую очередь заболевания спектра слуховых (аудиторных) нейропатий, когда пороги КСВП и ASSR не отражают реальной картины звуковосприятия. Также ограничения уровня стимуляции при использовании объективных методов имеются у детей с IV степенью тугоухости и глухотой.

Однако определение порогов слуха у детей раннего возраста осложняется быстрым истощением внимания ребенка, утратой интереса к тихим звукам, трудностями в понимании инструкций. Ввиду этого процедура поведенческой аудиометрии должна быть модифицирована в зависимости от возраста ребенка (рис. 1). Кроме того, в процессе подготовки и проведения исследования активное участие принимают сурдопедагог и родители. Важно отметить, что в раннем детском возрасте результаты субъективных методов должны рассматриваться только в совокупности с данными объективных методов.

Безусловные рефлексы на звуки

У детей до 6 месяцев применяется поведенческая ориентировочная (безусловно-­рефлекторная) аудиометрия. Методика заключается в подаче звуковых сигналов («воющий» тон или белый шум) различной интенсивности в свободном звуковом поле (через динамик) и наблюдении за реакциями ребенка. Эти реакции проявляются в виде замирания или оживления, изменения частоты сосательных движений, расширении/сужении/движении зрачков. Во время обследования определяют уровни самых тихих звуков, на которые регистрируется реакция. С помощью данной методики невозможно построить точную аудиограмму ввиду неустойчивости реакций ребенка (которые чаще проявляются на звуки надпороговой интенсивности), а также потому, что при подаче звуков в звуковом поле реакции отражают состояние лучше слышащего уха. Однако при достаточном опыте исследователя и активном участии родителей безусловно-­рефлекторная аудиометрия дает ценную диагностическую информацию, дополняя, подтверждая и уточняя данные объективных методов. И напротив: расхождение данных объективного и субъективного исследования требует особого внимания и привлечения дополнительных методов исследования (например, при заболеваниях спектра слуховых нейропатий).

Поведенческая аудиометрия с визуальным подкреплением

В возрасте 6–18 месяцев применяют метод поведенческой аудиометрии с визуальным подкреплением (Visual Reinforcement Audiometry, VRA). Нижняя возрастная граница применения данного метода выбрана исходя из физиологической способности ребенка поворачивать голову в сторону звука. Метод заключается в выработке условного рефлекса на звук с подкреплением более интересным для ребенка визуальным стимулом (приведение в движение игрушки, включение монитора с яркой картинкой и т. д.) (рис. 2).

Это позволяет длительно удерживать внимание ребенка. Исследование проводится в тихой комнате, в которой отсутствуют ­какие-либо яркие, привлекающие внимание ребенка предметы интерьера (картины, игрушки и т.  д.). Используется тональный аудиометр с возможностью подключения динамиков и внутриушных телефонов. Желательно, чтобы аудиометр и врач-сурдолог находились вне поля зрения ребенка в течение всей процедуры. По бокам от ребенка справа и слева (под углом 90 градусов) на расстоянии 1 метра располагается визуальное подкрепление. Для этой цели лучше всего использовать два монитора, которые включаются пультом дистанционного управления. Это позволяет менять визуальные стимулы в зависимости от возраста, уровня развития и предпочтений ребенка (любимый мультфильм, фотография бабушки и т. д.).

Исследование проводят следующим образом. Сразу после подачи звука сбоку от ребенка появляется визуальный стимул. Если ребенок услышал звук, то он повернет голову в соответствующую сторону для того, чтобы его увидеть. При повороте головы в отсутствие звукового стимула монитор не включается. Так ребенок быстро понимает, что картинка появится только в ответ на звук. В качестве звуковых стимулов чаще применяют частотно-­модулированные тоны, которые могут подаваться через динамики, наушники, внутриушные телефоны либо костный вибратор. Предпочтительнее всего использовать внутриушные телефоны, что позволяет получить частотно-­специфические пороги слуха для каждого уха в отдельности (то есть построить аудиограмму), что необходимо для настройки слуховых аппаратов. Если у ребенка имеются индивидуальные ушные вкладыши, то для проведения VRA их можно соединить с трубкой внутриушного телефона, в иных случаях применяются губчатые вкладыши.

В процессе исследования принимают участие четыре человека:

• ребенок;
• один из родителей, который держит ребенка на руках или находится рядом;
• врач-сурдолог, незаметно для ребенка управляющий подачей сигналов и включением визуального подкрепления;
• сурдопедагог, сидящий перед ребенком: поддерживает внимание ребенка к процедуре, в перерывах между подачей звуков с помощью игрушки и мимики побуждает ребенка смотреть прямо, а не на визуальный подкрепляющий стимул.

Игровая аудиометрия

У детей старше 1,5–2 лет проводят игровую аудиометрию. Для успешного определения порогов слуха прежде всего нужно выработать условно-­рефлекторную двигательную реакцию на звук (УРДР) — выполнение определенного действия (положить шарик в корзинку, подвигать машинку и т. д.) в ответ на звуковой сигнал пороговой интенсивности. Эта реакция вырабатывается на занятиях с сурдопедагогом (вот почему так важно участие сурдопедагога в процессе диагностики слуха и слухопротезирования!), а также дома родителями.

Рекомендуется следующая последовательность обучения ребенка УРДР.

• Учим ребенка выполнять действие, когда он видит движение взрослого, которое вызывает звук.
• Учим ребенка ждать сигнал.
• Учим ребенка выполнять действие в ответ на звук только на слух.
• Учим ребенка показывать, что он не слышит звук.
• Учим ребенка прислушиваться и реагировать не только на громкий, но и на тихий звук.
• Учим различать тихие и громкие звуки.

После этого проводят аудиометрию, подавая тоны разных частот через внутриушные или головные телефоны, а ответы ребенка оцениваются по выполнению соответствующего действия. Для выполнения методики необходимо иметь набор различных игрушек (пособий), которые меняют в процессе исследования, чтобы сохранить интерес ребенка к процедуре. Отличительной особенностью аудиометрии у маленьких детей является то, что при обследовании подаются не чистые тоны, а тоны-трели (warble). В них тестовый тональный сигнал имеет дополнительную низкочастотную модуляцию. Это связано с тем, что дети значительно лучше и устойчивее реагируют на меняющиеся, а не на стационарные звуки.

Определение поведенческих порогов слуха у детей методами VRA и игровой аудиометрии требует неоднократного обследования ребенка. Во-первых, за одно обследование часто не удается получить пороги слуха на звуки разных частот, так как ребенок теряет интерес к обследованию и перестает реагировать на звуки. Во-вторых, сначала ребенок реагирует только на звуки, уровень которых значительно выше пороговых. В‑третьих, во время повторных обследований ребенок обучается процедуре, научается прислушиваться и реагировать на более тихие звуки. После повторного проведения аудиометрии, особенно при обучении ребенка процедуре дома и у сурдопедагога, пороги слуха у большинства детей в среднем улучшаются на 15–20 дБ.

Поведенческие тесты не могут быть базисом для обоснования вывода о состоянии слуха ребенка даже при очевидности его выполнения ребенком и должны быть дополнены объективным исследованием. Однако результаты объективных методов даже в первые месяцы жизни должны согласовываться с данными поведенческих тестов (принцип перекрестного контроля).

Большинству детей старше 4–5 лет с нормальным уровнем интеллекта возможно выполнить тональную пороговую аудиометрию по стандартной методике, включая при необходимости маскировку.

Сурдопедагогическое тестирование

Важное место в комплексном аудиологическом обследовании детей раннего возраста занимает сурдопедагогическое тестирование.

При этом сурдопедагог оценивает:

• спонтанные реакции на звуки: непроизвольные реакции на звуки (вздрагивание, моргание, испуг);
• ориентировочные реакции на звуки (поворот головы или глаз, поиск источника звука, замирание, прислушивание, расширение глаз, выражение лица «что это?», поднимание бровей, выражение удивления);
• реакции внимания к звукам (проявляется в виде интереса к звучащему предмету, в стремлении самостоятельно повторить звук (ударять по барабану, нажимать на игрушку-­пищалку, произносить «па-па-па» и др.);
• способность узнавать звуки и слова, понимать речь;
• особенности голоса, предречевых вокализаций и речи ребенка.

Распространенный набор звучащих игрушек сурдопедагога для исследования слуха у детей включает барабан, дудку, резиновую игрушку-­пищалку, свисток, погремушку. Голос человека также является обязательным источником при определении степени снижения слуха. Сурдопедагог оценивает максимальное расстояние от источника звука, при котором возникает реакция у ребенка. В качестве источников неречевых звуков для оценки слуха у детей используют также «гороховый метод». Источником звука при этом служат три пластмассовые коробочки, заполненные на 1/3 крупой:

• горохом — источник звука 70–80 дБ;
• гречей — источник звука 50–60 дБ;
• манкой — источник звука 30–40 дБ.

Коробочки потряхивают на расстоянии 10–15 см от тестируемого уха ребенка, чтобы обеспечить определенный уровень звука. Кроме того, проводят анкетирование родителей о реакциях ребенка на звуки и о речевом развитии, оценивают психомоторное и коммуникативное развитие для выявления нарушений, которые также могут отрицательно влиять на слуховое поведение и развитие речи ребенка.